Три-Алітер 4 мг/1,25 мг/10 мг №30 таблетки

По 30 таблеток (10 × 3) у блістерах у пачці з картону.

Таблетки.
Основні фізико-хімічні властивості: круглі двоопуклі таблетки від білого до майже білого кольору.

ТРИ-АЛІТЕР® - це комбінація трьох антигіпертензивних компонентів, механізм дії яких доповнює один одного для контролю за артеріальним тиском у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Периндоприлу терт-бутиламін - інгібітор АПФ, індапамід - сульфонамідний діуретик, амлодипін - інгібітор потоку іонів кальцію, відноситься до групи дигідропіридинів.

Фармакологічна дія препарату ТРИ-АЛІТЕР® обумовлена ​​властивостями кожного з компонентів окремо. Крім того, комбінація периндоприл/індапамід має адитивний, синергічний ефект двох антигіпертензивних компонентів.

Механізм дії

Периндоприл.

Периндоприл - інгібітор АПФ (інгібітор АПФ), АПФ перетворює ангіотензин I на ангіотензин II (судинозвужувальну субстанцію), додатково стимулює секрецію альдостерону корою надниркових залоз та розпад брадикініну (вазодилататорної субстанції). Внаслідок інгібування АПФ відбувається: зниження секреції альдостерону; підвищення активності реніну у плазмі крові, тоді як альдостерон не має негативного впливу; зменшення загального периферичного опору судин завдяки переважаючому впливу на судини м'язів та нирок, при цьому не спостерігається затримка води та солей або рефлекторної тахікардії, навіть у разі тривалого лікування.

Периндоприл знижує артеріальний тиск також у пацієнтів з нормальним та низьким рівнем реніну в плазмі.

Периндоприл діє через активний метаболіт периндоприлату. Інші метаболіти неактивні.

Периндоприл знижує артеріальний тиск також у пацієнтів з нормальним та низьким рівнем реніну в плазмі.

Периндоприл діє через активний метаболіт периндоприлату. Інші метаболіти неактивні.

Крім того, значно покращуються показники тестів із фізичним навантаженням.

Індапамід.

Індапамід є сульфонамідним похідним з індоловим кільцем, споріднений з фармакологічно тіазидними діуретиками. Індапамід пригнічує реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті нирок. Це підвищує виведення натрію та хлоридів із сечею і, меншою мірою, виведення калію та магнію, підвищуючи таким чином діурез. Цей механізм забезпечує гіпотензивну дію.

Амлодипін.
Амлодипін є інгібітором потоку іонів кальцію, відноситься до групи дигідропіридинів (блокатор повільних кальцієвих каналів або антагоніст іонів кальцію) і блокує трансмембранний потік іонів кальцію в клітини гладких м'язів міокарда та судин.

Фармакодинамічні ефекти

Периндоприл/індапамід.

Комбінація периндоприл/індапамід знижує систолічний та діастолічний тиск у пацієнтів будь-якого віку з артеріальною гіпертензією, що знаходяться як у положенні лежачи, так і стоячи. Антигіпертензивна дія препарату є дозозалежною. У ході клінічних досліджень доведено, що одночасне призначення периндоприлу та індапаміду призводить до гіпотензивної дії синергічного походження, є результатом окремих ефектів складових препарату.

Періндоприл.

Периндоприл ефективно знижує артеріальний тиск при артеріальній гіпертензії будь-якого ступеня: легкої, помірної та тяжкої. Зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску спостерігається як у положенні лежачи, так і стоячи. Максимальний Антигіпертензивний ефект розвивається через 4-6 годин після прийому одноразової дози та зберігається більше доби. Периндоприл має високий рівень остаточного блокування інгібітору АПФ (приблизно 80%) через 24 години після застосування.

У пацієнтів, які відповіли на лікування, нормалізація артеріального тиску відбувається протягом місяця та зберігається без виникнення тахіфілаксії.

Припинення терапії не супроводжується ефектом відміни.

Периндоприл має судинорозширюючі властивості, відновлює еластичність великих артерій, коригує гістоморфометричні зміни у резистентності артерій та зменшує гіпертрофію лівого шлуночка. Внаслідок додавання, у разі потреби, тіазидного діуретика розвивається додатковий синергізм.

Комбінація інгібітору АПФ та тіазидного діуретика знижує ризик виникнення гіпокаліємії, яка може виникнути при призначенні діуретика в монотерапії.

Індапамід 

Антигіпертензивна дія індапаміду в монотерапії триває 24 години. Цей ефект виявляється в дозах, у яких діуретики властивості є мінімальними.

Антигіпертензивна дія індапаміду пов'язана з покращенням еластичності артерій та зменшенням резистентності артеріол та загального периферичного опору судин.

Індапамід зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.

При перевищенні рекомендованої дози терапевтичний ефект тіазидних та тіазидоподібних діуретиків не збільшується, тоді як кількість побічних ефектів зростає. Якщо лікування недостатньо ефективним, підвищувати дозу не рекомендується.

Більш того, як показано в ході досліджень різної тривалості (короткої, середньої та довгої) за участю пацієнтів з артеріальною гіпертензією, індапамід: не впливає на метаболізм ліпідів (тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та високої щільності) не впливає на метаболізм вуглеводів, навіть у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет.

Амлодипін.

Механізм антигіпертензивного ефекту амлодипіну обумовлений прямою релаксуючою дією на гладку мускулатуру судин. Точний механізм, за допомогою якого амлодипін зменшує прояв стенокардії, повністю не визначений, але відомо, що препарат сприяє зниженню загальної ішемії навантаження завдяки таким діям:

• амлодипін розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує ОПСС (постнавантаження) оскільки частота серцевих скорочень не змінюється, зменшення навантаження на серце зменшує споживання енергії міокардом та його потребу в кисні;

• амлодипін частково сприяє розширенню головних коронарних артерій та артеріол як у незмінених, так і в ішемізованих зонах міокарда.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією прийом амлодипіну 1 раз на добу забезпечує клінічно виражене зниження артеріального тиску протягом 24 годин як у положенні лежачи, так і стоячи. Завдяки повільному початку дії амлодипін не викликає гострої гіпотензії.

З призначенням амлодипіну не пов'язані негативні метаболічні прояви або зміни рівня ліпідів у плазмі крові, тому його можна застосовувати пацієнтам з астмою, цукровим діабетом та подагрою.

Клінічна ефективність та безпека

Периндоприл/індапамід.

ADVANCE - міжнародне мультицентрове рандомізоване дослідження з бі-факторіальним (2×2) дизайном, спрямоване на визначення переваг зниження артеріального тиску фіксованою комбінацією периндоприлу/індапаміду в порівнянні з плацебо на тлі поточної стандартної терапії (подвійне сліпе порівняння (проспективне рандомізоване відкрите дослідження з визначенням сліпим методом)) за впливом на основні макро- та мікросудинні події у пацієнтів з діабетом II типу. Первинна кінцева точка складалася з основних макроваскулярних (кардіоваскулярна летальність, нелетального інфаркту міокарда, нелетальний інсульт) та мікроваскулярних подій (нові випадки або посилення нефропатії, ретинопатії). У дослідження було включено 11140 пацієнтів з діабетом II типу. Серед них 83% пацієнтів мали артеріальну гіпертензію, 32% та 10% пацієнтів мали в анамнезі мікро- та макроваскулярні захворювання відповідно, 27% мали мікроальбумінурію. Супутня терапія включала препарати для зниження рівня артеріального тиску (75%), зниження ліпідів (35%, головним чином статини 28%), аспірин або інші антитромбоцитарні препарати (47%).

Лікування протягом 4,3 року комбінацією периндоприлу/індапаміду призвело до достовірного зниження на 9% відносного ризику показників первинної кінцевої точки. Переваги лікування комбінацією периндоприл/індапамід у порівнянні з групою плацебо були зумовлені: достовірним зниженням відносного загального ризику летальності на 14%; достовірним зниженням відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 18%; достовірним зниженням відносного ризику всіх ниркових ускладнень на 21%.

У підгрупі пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які лікувалися комбінацією периндоприл/індапамід, відзначалося достовірне зниження відносного ризику основних макро- та мікросудинних подій на 9% порівняно з групою плацебо. У підгрупі серед пацієнтів, які приймали комбінацію периндоприл/індапамід, порівняно з групою плацебо також наголошувалося: достовірне зниження відносного ризику загальної летальності на 16%; достовірне зниження відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 20%; достовірне зниження відносного ризику всіх ниркових ускладнень на 20%.

Призначення периндоприлу, індапаміду та амлодипіну у фіксованій комбінації не змінює їх фармакокінетичних властивостей порівняно із застосуванням монопрепаратів.

Періндоприл.

Після прийому периндоприл швидко всмоктується, максимальна концентрація досягається через 1 годину. Період напіввиведення периндоприлу із плазми становить 1 годину. Периндоприл відноситься до проліків. У кровообіг потрапляє 27% від прийнятої дози периндоприлу у вигляді активного метаболіту периндоприлату. Крім активного периндоприлату, периндоприлу утворює ще 5 неактивних метаболітів. Максимальна концентрація периндоприлату в плазмі досягається через 3-4 години.

Оскільки прийом їжі зменшує перетворення периндоприлу в периндоприлату, а отже, зменшується його біодоступність, периндоприлу терт-бутиламін рекомендується приймати внутрішньо в одноразовій дозі вранці перед їдою. Існує лінійний взаємозв'язок між дозою периндоприлу та його концентрацією у плазмі крові.

Об'єм розподілу незв'язаного периндоприлату становить приблизно 0,2 л/кг. Зв'язування периндоприлату з білками плазми становить 20% переважно з АПФ, і є дозозалежним. Периндоприлат виводиться із сечею, період остаточного напіввиведення незв'язаної фракції становить приблизно 17 годин. Стан рівноваги досягається через 4 доби.

Виведення периндоприлату зменшується у пацієнтів похилого віку та у пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю. Для пацієнтів із нирковою недостатністю слід адаптувати дозу залежно від ступеня порушення функції нирок (КК).

Діалізний кліренс периндоприлату становить 70 мл/хв.

Фармакокінетика периндоприлу змінюється у хворих на цироз печінки печінковий кліренс основної молекули знижується вдвічі Однак кількість периндоприлату, що утворюється, не зменшується. Отже, таким хворим не потрібно підбирати дозу (див. Розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).

Індапамід.

Індапамід швидко та повністю всмоктується у травному тракті. Максимальна концентрація в плазмі досягається через 1 годину після перорального прийому. Зв'язування з білками плазми – 79%. Період напіввиведення становить від 14 годин до 24 годин (у середньому – 18 годин). Повторний прийом не викликає кумуляції.

Індапамід виводиться із сечею (70% дози) та калом (22%) у вигляді неактивних метаболітів. У пацієнтів із нирковою недостатністю фармакокінетичні параметри не змінюються.

Амлодипін.

При застосуванні в терапевтичних дозах внутрішньо амлодипін добре всмоктується та досягає максимальної концентрації в крові через 6-12 годин після прийому. Біодоступність становить від 64 до 80%. Об'єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. Дослідження in vitroпоказали, що близько 97,5% амлодипіну, що циркулює в крові, зв'язується з білками плазми крові. Їда не впливає на біодоступність амлодипіну. Період напіввиведення амлодипіну з плазми становить приблизно 35-50 годин, що дозволяє призначати препарат 1 раз на добу. Амлодипін головним чином метаболізується у печінці з утворенням неактивних метаболітів, 60% метаболітів виводиться із сечею, а 10% – у незміненому вигляді.

Час досягнення максимальної концентрації амлодипіну в плазмі крові у осіб похилого віку та молодших пацієнтів однаковий. У пацієнтів похилого віку відзначається тенденція до зниження кліренсу амлодипіну, що призводить до збільшення показника AUC та періоду напіввиведення. Підвищення показника AUC та часу напіввиведення у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідало віковим особливостям досліджуваних пацієнтів.

Існує дуже обмежена кількість клінічних даних щодо призначення амлодипіну пацієнтам із порушенням функції печінки. У пацієнтів з печінковою недостатністю кліренс амлодипіну знижується, це призводить до збільшення періоду напіввиведення та підвищення показника AUC приблизно на 40-60%.

Препарати, що впливають на ренін-ангіотензинову систему. Інгібітори АПФ, комбінації. Інгібітори АПФ та інші комбінації. Периндоприл, амлодипін та індапамід. Код ATX C09B Х01.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-(РААС).

Дані клінічних досліджень свідчать, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-(РААС) шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскіреном асоціюється з високою частотою побічних реакцій, таких як гіпотензія, гіперкаліємія та зниження функції нирок недостатність ) порівняно із застосуванням одного препарату, що впливає на РААС (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Лікарські засоби, що викликають гіперкаліємію.

Деякі лікарські засоби або терапевтичні класи лікарських засобів можуть викликати гіперкаліємії, а саме: аліскірен, солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), такі як гепарин, , тріметоприм . Одночасне застосування зазначених лікарських засобів підвищує ризик виникнення гіперкаліємії.

Одночасне застосування протипоказане (див. «Протипоказання»).

Аліскірен.

У хворих на цукровий діабет, або пацієнтів з порушеною функцією нирок ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності та летальності підвищується.

Екстракорпоральні методи лікування.

Екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такими як діаліз або гемофільтрація з використанням певних мембран з високою гідравлічною проникністю (наприклад, поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату через підвищений ризик розвитку анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня (див. розділ «Протипоказання»). У разі необхідності проведення такого лікування слід розглянути можливість використання діалізної мембрани іншого типу або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.

Сакубітрил/валсартан.

 Одночасне застосування периндоприлу з сакубітрилом/вальзартаном протипоказане, оскільки одночасне інгібування неприлізину та АПФ може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку. Починати застосування сакубітрилу. валсартан слід не раніше, ніж через 36 годин після прийому останньої дози периндоприлу. Терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше, ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. Розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Одночасне застосування не рекомендується.

Периндоприл/індапамід.

Літій.

Повідомлялося про зворотне збільшення концентрації літію в сироватці крові та зростання його токсичності при одночасному прийомі літію та інгібіторів АПФ. Одночасний прийом периндоприлу разом з індапамідом та препаратами літію не рекомендується. Однак, якщо доведено необхідність такої комбінації, слід ретельно контролювати рівень концентрації літію в сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Періндоприл.

Аліскірен.

У будь-яких інших пацієнтів, як і у хворих на цукровий діабет або пацієнтів з порушеною функцією нирок, ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності та летальності підвищується (див. розділ «Особливості застосування»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину.

За даними літератури відомо, що у пацієнтів із встановленим атеросклерозом, серцевою недостатністю або цукровим діабетом з ураженням органів-мішеней одночасне застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину супроводжувалося підвищенням частоти виникнення артеріальної гіпотензії, непритомності, гіперкаліємії та погіршенням функції кількості гострої ниркової недостатності) у порівнянні з монотерапією препаратами, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС). Подвійна блокада (тобто комбінація інгібітору АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину II) може бути застосована в індивідуальних випадках з ретельним контролем функції нирок, рівня калію та артеріального тиску (див. розділ «Особливості застосування»).

Естрамустин.

Підвищення ризику виникнення побічних реакцій, таких як ангіоневротичний набряк (ангіоневротичний набряк).

Калійсзберігаючі препарати (наприклад, тріамтерен, амілорид), солі калію.

Виникнення гіперкаліємії (можливо, летальної), особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю (адитивний). гіперкаліємічний ефект). Зазначені препарати не рекомендовані для одночасного застосування з периндоприлом (див. розділ «Особливості застосування»). Однак якщо одночасне призначення цих речовин необхідне, їх слід застосовувати з обережністю та проводити частий контроль калію плазми. Про застосування спіронолактону при серцевій недостатності див. підрозділ «Одночасне застосування, яке потребує особливої ​​уваги».

Бісептол (триметоприм/сульфаметоксазол).

У пацієнтів, які одночасно застосовують ко-тримоксазол, можливе збільшення ризику розвитку гіперкаліємії (див. розділ «Особливості застосування»).

Амлодипін.

Дантролен (інфузія).

В експериментальних дослідженнях на тваринах спостерігалися фібриляція шлуночків серця з летальним результатом та кардіоваскулярний колапс у поєднанні з гіперкаліємією після внутрішньовенного застосування верапамілу та дантролену. Враховуючи можливість виникнення гіперкаліємії, рекомендується уникати одночасного призначення антагоністів кальцію, таких як амлодипін, пацієнтам із встановленою або підозрюваною злоякісною гіпертермією.

Грейпфрути або грейпфрутовий сік.

У деяких пацієнтів можливе підвищення біодоступності амлодипіну, внаслідок чого відбувається посилення гіпотензивного ефекту.

Одночасне застосування, що потребує особливої ​​уваги.

Периндоприл/індапамід.

Баклофен.

Посилює антигіпертензивний ефект. Необхідно контролювати артеріальний тиск та в разі потреби провести корекцію дози.

Периндоприл/індапамід.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), у тому числі великі дози саліцилатів.

Якщо інгібітори АПФ призначати одночасно з НПЗЗ, такими як ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах, інгібітори циклооксигенази ЦОГ-2 та неселективні нестероїдні протизапальні засоби, може виникати ослаблення антигіпертензивного ефекту. Одночасне застосування інгібіторів АПФ та НПЗЗ посилює ризик погіршення функції нирок, включаючи гостру ниркову недостатність, та підвищити рівень калію в крові, особливо у пацієнтів із вже встановленим порушенням функції нирок. Таку комбінацію слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам похилого віку. В останніх необхідно відновити водний баланс та розглянути доцільність контролю функції нирок після початку комбінованої терапії та при подальшому лікуванні.

Періндоприл.

Цукровознижувальні засоби (інсулін, пероральні цукрознижувальні засоби).

Епідеміологічні дослідження припускають, що одночасне застосування інгібіторів АПФ та цукрознижувальних засобів (інсулін, пероральні цукрознижувальні засоби) може призвести до посилення цукрознижувального ефекту з ризиком розвитку гіпоглікемії. Найчастіше цей феномен може виникати у перші тижні комбінованого лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок.

Діуретики.

У пацієнтів, які приймають діуретики, і особливо у тих, у кого порушено водно-електролітний обмін, можливе надмірне зниження артеріального тиску після початку лікування інгібіторами АПФ Імовірність розвитку гіпотензивного ефекту знижується завдяки відміні діуретика, підвищенню об'єму циркулюючої крові, споживанню солі перед початком терапії периндоприлом, яку слід починати з низьких доз із поступовим підвищенням. При артеріальній гіпертензії, коли попередньо призначений діуретик міг спричинити недостатність води/електролітів, його необхідно відмінити перед початком лікування інгібітором АПФ (у таких випадках прийом діуретика може бути відновлений з часом) або призначити інгібітор АПФ у низькій дозі з поступовим її підвищенням. При застійній серцевій недостатності на фоні прийому діуретика інгібітор АПФ слід починати з мінімальної дози, можливо, після зниження дози діуретика. У будь-якому випадку необхідно контролювати функцію нирок (рівень креатиніну) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.

Калійсзберігаючі діуретики (еплеренон, спіронолактон).

У разі одночасного застосування еплеренону або спіронолактону в дозах від 12,5 мг до 50 мг на добу з низькими дозами інгібітору АПФ можливе: у разі недотримання рекомендацій щодо призначення такої комбінації існує ризик виникнення гіперкаліємії (можливо летальної) при лікуванні пацієнтів з серцевою недостатністю II-IV класу за NYHA та фракцією викиду – 40%, які раніше лікувалися інгібіторами АПФ та петльовим діуретиком. Перед призначенням такої комбінації слід переконатися у відсутності гіперкаліємії та порушення функції нирок. Рекомендується проводити ретельний моніторинг каліємії та креатинінемії щотижня під час першого місяця лікування та щомісяця надалі.

Рацекадотрил.

Відомо, що інгібітори АПФ (наприклад, периндоприл) можуть призвести до розвитку ангіоневротичного набряку. Цей ризик може збільшуватись при одночасному застосуванні з рацекадотрилом. (лікарським засобом, який використовується для лікування гострої діареї).

Інгібітори mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсіролімус).

У пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори mTOR, можливе збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування»).

Індапамід.

Препарати, які можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (torsades de pointes).

Через ризик виникнення гіпокаліємії індапамід слід призначати з обережністю у комбінації з препаратами, які можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (torsades de pointes), такими як:

• антиаритмічні препарати класу ІА (хінідин, гідроквінідин, дизопірамід)

• антиаритмічні препарати класу III (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід, бретиліум)

• деякі нейролептики (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин), бензаміду (амісульпірид, сульпірид, сультопридом, тіаприд), бутирофенонів (дроперидол, галоперидол), інші нейролептики (пімозі)

• інші препарати, такі як беприділ, сизаприд, дифеманіл, еритроміцин, галофантрин, мізоластин, пентамідин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, вінкамін внутрішньовенно, метадон, астемізол, терфенадин.

діючі речовини: периндоприл, індапамід, амлодипін;

1 таблетка містить:

периндоприлу терт-бутиламіну 4 мг (що еквівалентно 3,338 мг периндоприлу), індапаміду 1,25 мг та амлодипіну бесилату 6,935 мг (що еквівалентно 5 мг амлодипіну),

або периндоприлу терт-бутиламіну 4 мг (що еквівалентно 3,338 мг периндоприлу), індапаміду 1,25 мг та амлодипіну бесилату 13,870 мг (що еквівалентно 10 мг амлодипіну),

або периндоприлу терт-бутиламіну 8 мг (що еквівалентно 6,676 мг периндоприлу), індапаміду 2,5 мг та амлодипіну бесилату 6,935 мг (що еквівалентно 5 мг амлодипіну),

або периндоприлу терт-бутиламіну 8 мг (що еквівалентно 6,676 мг периндоприлу), індапаміду 2,5 мг та амлодипіну бесилату 13,870 мг (що еквівалентно 10 мг амлодипіну);

інші складові: лактоза, моногідрат; целюлоза мікрокристалічна; кросповидон; гідрокарбонат натрію; кремнію діоксид колоїдний безводний; стеарат магнію.

Дослідження про вплив препарату ТРИ-АЛІТЕР® на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими автоматизованими системами не проводили.

Периндоприл та індапамід не впливають на здатність керувати транспортними засобами або працювати з механізмами. Але деякі пацієнти можуть мати індивідуальні реакції, пов'язані зі зниженням артеріального тиску.

Амлодипін може мати незначний або помірний вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами. Можливе порушення реакції у разі виникнення у пацієнта запаморочення, головного болю, слабкості, стомлюваності чи нудоти. Внаслідок цього може погіршитись здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими автоматизованими системами. Рекомендується бути обережним, особливо на початку лікування.

Вагітність

ТРИ-АЛІТЕР® протипоказаний у період вагітності (див. Розділ «Протипоказання»).

Периндоприл.

Застосування інгібіторів АПФ протипоказане під час вагітності. Епідеміологічні дані про ризик виникнення тератогенного ефекту в результаті прийому інгібіторів АПФ під час першого триместру вагітності є остаточними, тому незначного підвищення ризику не можна виключати. Лікарський засіб протипоказаний вагітним чи жінкам, які планують вагітність. Якщо продовження лікування інгібіторами АПФ вважається обов'язковим, пацієнток, які планують вагітність, необхідно перевести на альтернативні антигіпертензивні препарати, що мають підтверджені дані щодо безпеки при застосуванні під час вагітності.

Якщо під час лікування лікарським засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити та замінити іншим лікарським засобом, дозволеним для застосування вагітним.

Відомо, що прийом інгібіторів АПФ під час ІІ та ІІІ триместрів вагітності призводить до фетотоксичності (зниження функції нирок, маловоддя, уповільнення формування кісткової тканини черепа) та неонатальної токсичності (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія).

Якщо жінка приймала інгібітори АПФ з ІІ триместру вагітності, дитині рекомендується провести ультразвукове дослідження функції нирок та кісток черепа.

За новонародженими, чиї матері в період вагітності приймали інгібітори АПФ, слід ретельно спостерігати за своєчасним виявленням та корекцією артеріальної гіпотензії (див. Розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Індапамід .

Дані щодо застосування індапаміду в період вагітності обмежені (менше 300 випадків). При тривалому застосуванні тіазидних діуретиків на III триместру вагітності можливе зниження обсягу циркулюючої крові та матково-плацентарного кровонаповнення, що може призвести до фетоплацентарної ішемії та затримки розвитку плода. Крім того, зрідка у новонароджених спостерігалися гіпоглікемія та тромбоцитопенія. Дослідження на тваринах не виявили прямого чи непрямого токсичного впливу на репродуктивність.

Амлодипін.

Безпека застосування амлодипіну для вагітних жінок не встановлена.

У дослідженнях тварин токсичний вплив на репродуктивність виявлено при введенні високих доз.

Годування грудьми

ТРИ-АЛІТЕР® протипоказаний у період годування груддю. Необхідно прийняти рішення про припинення годування груддю на час лікування або відміни препарату в період годування груддю з огляду на важливість терапії для матері.

Периндоприл .

Застосування периндоприлу в період годування груддю не рекомендується через відсутність даних. Зокрема, у період годування груддю новонародженого або недоношеного немовляти слід призначити лікування з підтвердженим профілем безпеки протягом годування груддю.

Індапамід .

Наявної інформації про проникнення індапаміду / метаболітів у грудне молоко недостатньо. Ризик для новонароджених/немовлят не може бути виключений.

Індапамід відноситься до тіазидоподібних діуретиків, застосування яких під час годування груддю асоціювалось із зменшенням та пригніченням лактації. Може розвинутись гіперчутливість до похідних сульфонамідів та гіпокаліємія.

Амлодипін .

Амлодипін проникає у грудне молоко. Частка вихідної дози, прийнятої матір'ю, яку отримує дитина, оцинувалася як міжквартальний діапазон 3-7% із максимумом 15%. Вплив амлодипіну на немовлят невідомий.

Фертильність

Периндоприл та індапамід.

Дослідження з репродуктивної токсичності не виявили впливу на фертильність тварин жіночої та чоловічої статі. Впливи на фертильність людини не очікується.

Амлодипін .

Повідомлялося про оборотні біохімічні зміни в головці сперматозоїда у деяких пацієнтів, які лікувалися блокаторами кальцієвих каналів. Клінічних даних про потенційний вплив амлодипіну на фертильність недостатньо. Відомо, що при проведенні дослідження на тваринах було виявлено самців.

Дані щодо безпеки та ефективності застосування препарату ТРИ-АЛІТЕР® дітям відсутні, тому його не слід застосовувати у цій віковій групі.

ТРИ-АЛІТЕР® показаний для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, яким необхідне лікування периндоприлом, індапамідом та амлодипіном у дозі, наявних у фіксованій комбінації.

• Застосування пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі;
• застосування пацієнтам з нелікованою декомпенсованою серцевою недостатністю;
• порушення функції нирок тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв);
• порушення функції нирок помірного ступеня (кліренс креатиніну < 60 мл/хв) при прийомі препарату ТРИ-АЛІТЕР ^® , що містить комбінацію діючих речовин у дозах 8 мг/2,5 мг /5 мг або 8 мг/2,5 мг/10 мг;
• підвищена чутливість до діючих речовин, інших сульфонамідних препаратів, похідних дигідропіридину, будь-якого іншого інгібітора АПФ або до будь-яких допоміжних речовин;
• вагітні або жінки, які планують завагітніти (див. Застосування у період вагітності або годування груддю);
• період годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»);
• ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) в анамнезі, пов'язаний з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ;
• вроджений або ідіопатичний ангіоневротичний набряк;
• печінкова енцефалопатія;
• тяжке порушення функції печінки;
• гіпокаліємія;
• важка гіпотензія;
• шок, включаючи кардіогенний шок;
• обструкція виходу з лівого шлуночка (наприклад, стеноз аорти важкого ступеня);
• серцева недостатність із нестабільною гемодинамікою після гострого інфаркту міокарда;
• одночасне застосування з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації 60 мл/хв/1,73 м ² ) (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
• одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном (див. розділи «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
• екстракорпоральні методи лікування, що призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
• значний двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки (див. розділ «Особливості застосування»).

Для перорального застосування.

1 таблетка ТРИ-АЛІТЕР® за добу одноразово, бажано вранці перед їдою.

Застосування фіксованої комбінації не передбачено для початкової терапії.

У разі потреби дозу фіксованої комбінації ТРИ-АЛІТЕР® можна змінити або може бути рекомендований індивідуальний вибір доз окремо по кожному компоненту.

Особливі групи пацієнтів.

Пацієнти з порушенням функції нирок (див. Розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

 При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікування препаратом протипоказане. Пацієнтам з нирковою недостатністю помірного ступеня (кліренс креатиніну – 30-60 мл/хв) призначення препарату ТРИ-АЛІТЕР® у дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг та 8 мг/2,5 мг/10 мг протипоказано. Звичайне медичне спостереження має включати частий контроль рівня креатиніну та калію крові.

Пацієнти похилого віку (див. розділ «Особливості застосування»).

Слід враховувати, що виведення периндоприлату у пацієнтів похилого віку знижується (див. розділ «Фармакокінетика»). Призначення препарату ТРИ-АЛІТЕР® пацієнтам похилого віку можливо з урахуванням функції нирок (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти з порушенням функції печінки (див. Розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Фармакокінетика»).

 Пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки лікування ТРИ-АЛІТЕР® протипоказано. ТРИ-АЛІТЕР® слід призначати з обережністю пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки у зв'язку з відсутністю рекомендацій щодо дозування амлодипіну.

Особливості застосування

Усі нижчезастереження для кожного компонента препарату відносяться також до фіксованої комбінації Три-Алітер.

Літій. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприл/індапамід зазвичай не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЇ).

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Існують дані, що одночасний прийом інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому подвійна блокада РААС шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЇ). Якщо лікування з одночасним застосуванням двох блокаторів РААС вважається абсолютно необхідним, воно може відбуватися лише під наглядом спеціаліста та при частому ретельному моніторингу функції нирок, рівня електролітів та АТ. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II не слід застосовувати одночасно у пацієнтів з діабетичною нефропатією.

Калійсзберігаючі препарати, дієтичні добавки, що містять калій, або замінники кухонної солі з калієм. Одночасне застосування периндоприлу з калійзберігаючими препаратами або дієтичними добавками, що містять калій, не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЇ).

Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія. Серед пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, зареєстровані випадки нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів із нормальною функцією нирок та за відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно особам з колагенозами, під час терапії імуносупресантами, алопуринолом, прокаїнамідом або при поєднанні цих факторів, особливо за наявності порушень функції нирок. У деяких із цих пацієнтів відзначався розвиток серйозних інфекційних захворювань, у кількох випадках резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. У разі призначення периндоприлу Цим пацієнтам рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Також вони повинні повідомляти про будь-який прояв інфекційного захворювання (біль у горлі, гарячка) (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. При застосуванні інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, повідомляли про рідкісні випадки виникнення ангіоневротичного набряку особи, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані. Це може статися будь-коли під час лікування.

У таких випадках необхідно терміново припинити прийом периндоприлу та встановити необхідний контроль за станом здоров'я пацієнта до повного зникнення симптомів. У разі поширення набряку тільки в області обличчя та губ стан пацієнта зазвичай покращується без терапії, а для ослаблення симптомів може бути корисним призначення антигістамінних препаратів.

Ангіоневротичний набряк, що супроводжується набряком гортані, може призвести до смерті. Якщо набряк поширюється на мову, голосову щілину або гортань з ймовірністю виникнення обструкції дихальних шляхів, терміново необхідна невідкладна терапія, яка може включати підшкірне введення розчину епінефрину 1:1000 (0,3-0,5 мл) та/або забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Повідомлялося, що у осіб негроїдної раси інгібітори АПФ найчастіше викликають виникнення ангіоневротичного набряку порівняно з пацієнтами інших рас.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не був пов'язаний із застосуванням інгібіторів АПФ, мають підвищений ризик виникнення при прийомі інгібіторів АПФ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

У пацієнтів під час лікування інгібіторами АПФ спостерігалися рідкісні випадки виникнення інтестинальної ангіоедеми. У цих хворих з'являвся біль у животі (зі нудотою та блюванням або без них); у деяких випадках попереднього ангіоневротичного набряку особи не відзначалося, а рівень С-1-естерази був у нормі. Діагноз інтестинальної ангіоедеми встановлювали під час проведення комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження чи хірургічного втручання. Після відміни інгібітору АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. При проведенні диференціальної діагностики абдомінального болю, що виникає у пацієнтів на фоні прийому інгібіторів АПФ, необхідно враховувати ймовірність виникнення інтестинальної ангіоедеми.

Анафілактоїдні реакції при проведенні десенсибілізуючої терапії. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення тривалих анафілактоїдних реакцій, що загрожують життю, у пацієнтів під час прийому інгібіторів АПФ у ході десенсибілізуючого лікування препаратами, що містять отруту бджіл, ос. Інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з алергією після проведення десенсибілізації та уникати їх призначення під час імунотерапії засобами, що містять отруйні речовини тваринного походження.

Проте у пацієнтів, які потребують призначення як інгібіторів АПФ, так і десенсибілізуючої терапії, таких реакцій можна уникнути завдяки тимчасовому припиненню застосування інгібітору АПФ не менше ніж за 24 години до проведення десенсибілізації.

Анафілактоїдні реакції при проведенні плазмаферезу ЛПНГ. Зрідка у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ під час проведення плазмаферезу ЛПНЩ з використанням декстрансульфату, спостерігалося виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій. Розвитку останніх можна уникнути, якщо перед проведенням кожного плазмаферезу тимчасово припиняти лікування інгібіторами АПФ.

Реноваскулярна АГ. У пацієнтів із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки при лікуванні інгібіторами АПФ підвищується ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Застосування діуретиків може бути сприятливим фактором. Зниження функції нирок може супроводжуватися лише незначними змінами рівня креатиніну у сироватці крові навіть у пацієнтів із одностороннім стенозом ниркової артерії.

Інгібітори mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсіролімус). У пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори mTOR, можливе підвищення ризику ангіоневротичного набряку (наприклад, набряку дихальних шляхів або язика, з порушенням функції дихання або без) (див. ВЗАЄМОДІЇ).

Сакубітрил/валсартан. Одночасне застосування периндоприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Починати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше як через 36 годин після прийому останньої дози периндоприлу. У разі припинення лікування сакубітрилом/валсартаном терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЇ).

Рацекадотрил. Одночасне застосування інших інгібіторів нейтральної ендопептидази (наприклад, рацекадотрилу) та інгібіторів АПФ може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. ВЗАЄМОДІЇ). Тому перед початком лікування інгібіторами нейтральної ендопептидази (наприклад рацекадотрилом) у пацієнтів, які застосовують периндоприл, слід провести ретельну оцінку співвідношення користь/ризик.

Первинний альдостеронізм. Пацієнти з первинним гіперальдостеронізмом зазвичай не відповідають на лікування антигіпертензивними лікарськими засобами, що діють шляхом придушення ренін-ангіотензинової системи. Тому цим хворим застосовувати цей препарат не рекомендується.

Рівень натрію у плазмі. Будь-яке лікування діуретиками може призвести до гіпонатріємії, іноді з дуже серйозними наслідками. Гіпонатріємія у поєднанні з гіповолемією може призвести до дегідратації та ортостатичної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору може призвести до розвитку вторинного компенсаторного метаболічного алкалозу: частота та виразність цього ефекту незначні.

Пацієнти, що знаходяться на гемодіалізі. Повідомлялося про випадки виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ під час перебування на гемодіалізі з використанням високопроточних поліакрилових мембран (наприклад, AN 69^®). Цим хворим слід застосовувати інший тип діалізних мембран або інший клас антигіпертензивних препаратів.

Пічникова енцефалопатія. У пацієнтів з порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити розвиток печінкової енцефалопатії. У цьому випадку застосування діуретиків слід негайно припинити.

Фотосенсибілізація. Повідомлялося про випадки реакцій фотосенсибілізації у пацієнтів, які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики (див. ПОБОЧНІ РЕАКЦІЇ). У разі виникнення таких реакцій лікування діуретиками рекомендується припинити. У разі необхідності відновлення прийому діуретиків слід захистити вразливі ділянки від сонця або джерел штучного ультрафіолету.

Функція нирок. Пацієнтам з нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну – 30 мл/хв) лікування препаратом протипоказано. Хворим із нирковою недостатністю помірного ступеня (кліренс креатиніну <60 мл/хв) протипоказана терапія препаратом Три-Алітер, що містить комбінацію периндоприл/індапамід у дозі 8 мг/2,5 мг (тобто Три-Алітер 8 мг/2,5 мг /5 мг та 8 мг/2,5 мг/10 мг). Якщо у хворого на АГ без видимих ​​ознак порушення функції нирок виникли лабораторні ознаки ниркової недостатності, прийом препарату необхідно припинити; можливе відновлення терапії нижчою дозою або однією зі складових препарату. Цим пацієнтам необхідно проводити регулярний контроль рівня калію та креатиніну через 2 тижні від початку лікування та згодом кожні 2 місяці в період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності спостерігали переважно у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або порушенням ниркової функції, включаючи стеноз ниркової артерії.

Цю комбінацію не рекомендується застосовувати пацієнтам із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки.

Ризик артеріальної гіпотензії та/або ниркової недостатності (при серцевій недостатності, дефіциті рідини та електролітів): значна стимуляція РААС спостерігалася при чітко вираженому дефіциті рідини та електролітів (сувора безсолева дієта або тривале лікування діуретиками) у пацієнтів з низьким АТ, у разі стенозу ниркових артерій, застійної серцевої недостатності або у пацієнтів з цирозом печінки з набряками та асцитом.

Блокування цієї системи інгібітором АПФ, особливо під час першого прийому та протягом перших 2 тижнів лікування, може спричинити різке зниження АТ та/або підвищення рівня креатиніну в плазмі крові, що підтверджує наявність функціональної ниркової недостатності. Іноді це може мати гострий початок і з'явитися будь-коли. У таких випадках лікування слід розпочинати з нижчої дози з поступовим її підвищенням. У пацієнтів з ІХС або цереброваскулярними захворюваннями значне зниження артеріального тиску може призвести до розвитку інфаркту міокарда або інсульту.

Тіазидні та тіазидоподібні діуретики демонструють найвищу ефективність, якщо немає порушень функції нирок або порушення незначні (рівень креатиніну приблизно 25 мг/л, тобто 220 мкмоль/л у дорослих).

У пацієнтів похилого віку рівень креатиніну в плазмі повинен відповідати віку, масі тіла та статі. Гіповолемія, спричинена втратою рідини та натрію внаслідок прийому діуретиків на початку лікування, призводить до зниження клубочкової фільтрації. Внаслідок цього можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну в крові. Така функціональна транзиторна ниркова недостатність не має наслідків у пацієнтів з нормальною функцією нирок, але може посилити ниркову недостатність.

Пацієнтам з нирковою недостатністю можна застосовувати амлодипін у звичайних дозах. Коливання концентрації амлодипіну в плазмі не залежать від ступеня ниркової недостатності.

Дослідження застосування фіксованої комбінації Три-Алітер у пацієнтів з порушенням функції нирок не проводили. Для осіб з нирковою недостатністю дози фіксованої комбінації Три-Алітер повинні відповідати окремо підібраним дозам монокомпонентів.

Артеріальна гіпотензія, дефіцит води та електролітів. Існує ризик раптового зниження артеріального тиску у пацієнтів з дефіцитом натрію (зокрема в осіб зі стенозом ниркових артерій), тому необхідно систематично перевіряти наявність симптомів дефіциту води та електролітів, які можуть виникнути при блюванні або діареї. У таких пацієнтів необхідно регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі.

При виникненні вираженої артеріальної гіпотензії може знадобитися внутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію. Транзиторна гіпотензія не є протипоказанням для подальшого прийому препарату. Після відновлення ОЦК та нормалізації артеріального тиску лікування може бути розпочато з нижчої дози або одним із компонентів препарату.

Лікування будь-яким діуретиком може спричинити зниження рівня натрію в плазмі, що може призвести до серйозних наслідків. Спочатку зниження концентрації натрію може бути безсимптомним, тому слід регулярно проводити лабораторний моніторинг цього показника. Частий контроль необхідний для пацієнтів похилого віку та осіб з цирозом печінки (див. Побічні реакції та передозування).

Рівень калію. Лікування комбінацією індапаміду з периндоприлом та амлодипіном не виключає ймовірності виникнення гіпокаліємії, зокрема у пацієнтів з цукровим діабетом або нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого антигіпертензивного препарату разом з діуретиком, слід регулярно проводити моніторинг рівня калію у плазмі.

У деяких пацієнтів на фоні прийому інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, спостерігалося підвищення концентрації калію в плазмі. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії відносяться ниркова недостатність, порушення функції нирок, вік старше 70 років, цукровий діабет, інтеркурентні стани, такі як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз та одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), дієтичних добавок, що містять калій, або його солі; застосування інших препаратів, що викликають підвищення концентрації калію в плазмі крові (наприклад, гепарину, котримоксазолу, також відомого як триметоприм/сульфаметоксазол). Застосування дієтичних добавок, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків або замінників солі з калієм, особливо пацієнтам з порушенням функції нирок призвести до значного підвищення рівня калію у плазмі крові. Гіперкаліємія може призвести до серйозних, іноді летальних аритмій. Якщо одночасний прийом периндоприлу та будь-якої з вищезгаданих речовин вважається за доцільне, їх слід застосовувати з обережністю, часто контролюючи рівень калію в сироватці крові (див. ВЗАЄМОДІЇ).

Зниження рівня калію в плазмі крові та гіпокаліємія є основним ризиком при застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. У пацієнтів з високим ризиком (пацієнти похилого віку та/або з недостатнім харчуванням, пацієнти, які приймають багато медикаментів, пацієнти з цирозом печінки, що супроводжуються набряками та асцитом, пацієнти з ІХС та особи з серцевою недостатністю) необхідно запобігти виникненню гіпокаліємії (3,4 ммоль/л). У разі виникнення гіпокаліємії підвищується кардіотоксичність серцевих глікозидів та ризик виникнення порушень серцевого ритму. Пацієнти з подовженим інтервалом Q–T вродженого або ятрогенного генезу також відносяться до групи ризику. Гіпокаліємія, як і брадикардія, може сприяти розвитку тяжких порушень серцевого ритму, у тому числі пароксизмальної шлуночкової тахікардії на кшталт пірует, яка може бути летальною.

У всіх цих випадках необхідний частий контроль рівня калію в плазмі. Перше визначення цього показника слід зробити протягом першого тижня лікування.

У разі зниження рівня калію в сироватці крові потрібна його корекція.

Рівень кальцію. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики можуть зменшувати виведення кальцію із сечею та призводити до незначного та тимчасового підвищення рівня кальцію у плазмі крові. Справжня гіперкальціємія може бути наслідком раніше недіагностованого гіперпаратиреоїдизму. Лікування слід припинити до обстеження функції паращитовидних залоз (див. ПОБОЧНІ РЕАКЦІЇ).

Реноваскулярна АГ. Лікуванням реноваскулярної АГ є реваскуляризація. Однак для пацієнтів з реноваскулярною АГ, які очікують на операцію, або якщо така операція неможлива, можуть бути корисними інгібітори АПФ.

Якщо Три-Алітер призначений пацієнтам з діагностованим стенозом ниркової артерії або підозрою на нього, терапію необхідно починати за умов стаціонару з низьких доз, контролюючи рівень калію. У деяких пацієнтів спостерігався розвиток функціональної ниркової недостатності, яка була оборотною після відміни лікування.

Кашель. Повідомлялося про виникнення сухого кашлю на фоні лікування інгібіторами АПФ. Цей кашель є тривалим та припиняється після відміни препарату. У разі виникнення цього симптому слід брати до уваги ятрогенну етіологію кашлю. Якщо терапія інгібітором АПФ є бажаною, може розглядатися питання щодо продовження лікування.

Атеросклероз. Ризик виникнення артеріальної гіпотензії існує у всіх пацієнтів, але з особливою обережністю слід призначати периндоприл хворим на ІХС або недостатність мозкового кровообігу. У таких випадках лікування слід розпочинати з низької дози.

Гіпертонічний криз. Безпека та ефективність застосування амлодипіну у пацієнтів у стані гіпертонічної кризи не вивчали.

Серцева недостатність (зокрема серцева недостатність тяжкого ступеня). Пацієнтам із серцевою недостатністю амлодипін слід призначати з обережністю. В тривалому плацебо-контрольованому дослідженні за участю пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого ступеня (III-IV клас по NYHA) частота випадків розвитку ангіоневротичного набряку легенів при застосуванні амлодипіну була вищою порівняно з плацебо. Антагоністи кальцію, включаючи амлодипін, необхідно призначати з обережністю пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, оскільки вони підвищують ризик виникнення кардіоваскулярних подій та летального результату.

У пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого (IV) ступеня лікування необхідно починати під наглядом лікаря зі зниженим Початкова доза. Лікування блокаторами β-адренорецепторів у пацієнтів з АГ та коронарною недостатністю не слід припиняти: інгібітор АПФ додають до блокатора β-адренорецепторів.

Стеноз аортального або мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія. Необхідно обережно призначати інгібітори АПФ пацієнтам з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка.

Пацієнти з цукровим діабетом. У пацієнтів з інсулінзалежним цукровим діабетом (внаслідок тенденції до спонтанного підвищення рівня калію) лікування слід розпочинати під контролем зі зниженою початковою дозою.

У хворих на цукровий діабет, які приймають пероральні гіпоглікемічні засоби або отримують інсулін, слід ретельно контролювати рівень глюкози в крові, особливо протягом першого місяця терапії інгібітором АПФ.

У хворих на цукровий діабет важливо контролювати рівень глюкози в крові, зокрема при зниженому рівні калію.

Расові особливості. Периндоприл, як і інші інгібітори АПФ, ймовірно, менш ефективно знижує АТ у пацієнтів негроїдної раси з артеріальною гіпертензією, ніж у пацієнтів інших рас, що, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну в крові цих пацієнтів.

Хірургічне втручання/анестезія. Інгібітори АПФ можуть спричиняти гіпотензію при проведенні анестезії, особливо при застосуванні анестетика, що призводить до зниження артеріального тиску. Тому при лікуванні інгібіторами АПФ тривалої дії, таким як периндоприл, препарат рекомендується по можливості відмінити за добу до хірургічного втручання.

Печовинна недостатність. Рідко прийом інгібіторів АПФ пов'язаний із синдромом, який починається з холестатичної жовтяниці та прогресує до блискавичного некрозу печінки, іноді з летальним результатом. Механізм виникнення цього синдрому невідомий. Пацієнтам, у яких на фоні прийому інгібіторів АПФ розвивається жовтяниця або відбувається значне підвищення рівня печінкових ферментів, слід припинити прийом інгібітора АПФ та провести відповідне медичне обстеження та лікування (див. Побічні реакції).

У пацієнтів з порушенням функції печінки спостерігаються подовжений Т_½ амлодипіну та високе значення AUC; рекомендацій щодо дозування немає. Лікування амлодипіном необхідно починати з низьких доз, дотримуючись обережності на початку терапії та при підвищенні доз. Пацієнтам з порушенням функції печінки тяжкою ступеня можуть знадобитися поступовий підбір доз та ретельний моніторинг.

Дослідження застосування фіксованої комбінації Три-Алітер пацієнтам з порушенням функції печінки не проводили. Оскільки відомо про ефект окремих компонентів фіксованої комбінації Три-Алітер, препарат протипоказаний пацієнтам з порушенням функції печінки тяжкого ступеня, його слід застосовувати з обережністю при легких та помірних порушеннях функції печінки.

Мочова кислота. У пацієнтів із підвищеним рівнем сечової кислоти може спостерігатись тенденція до збільшення кількості нападів подагри.

Пацієнти похилого віку. Перед початком лікування слід перевірити функцію нирок та рівень калію. Для зниження ризику виникнення раптової гіпотензії, особливо при наявності дефіциту рідини або електролітів, початкову дозу слід коригувати залежно від реакції артеріального тиску на лікування. Підвищувати дозу у пацієнтів похилого віку слід з обережністю (див. ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика).

Найчастішими побічними реакціями, які відзначали при застосуванні периндоприлу, індапаміду та амлодипіну окремо, є запаморочення, головний біль, парестезії, вертиго, сонливість, порушення зору, диплопія, шум у вухах, пальпітація, припливи, з нею симптоми), кашель, задишка, порушення з боку шлунково-кишкового тракту (біль у животі, запор, діарея, зміна ритму дефекації, зміна смаку (дисгевзія), диспепсія, нудота, блювання), свербіж, шкірні висипання, макулопапульозна висипання, спазми м'язів, астенія, набряк кісточок, набряки та стомлюваність.

Під час лікування периндоприлом, індапамідом та амлодипіном реєстрували нижченаведені побічні реакції, які за частотою розподілені таким чином: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100) рідко (>1/10 000, <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (не може бути визначена за наявною інформацією).

При застосуванні інших інгібіторів АПФ повідомляли про випадки виникнення синдрому порушення секреції антидіуретичного гормону . Тому можна розцінювати синдром порушення секреції антидіуретичного гормону як можливе ускладнення, пов'язане із застосуванням інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу з частотою виникнення «дуже рідко».

Дані передозування препарату ТРИ-АЛІТЕР відсутні.

Для комбінації периндоприл/індапамід найчастішою небажаною реакцією у разі передозування є артеріальна гіпотензія, яка іноді може супроводжуватися нудотою, блюванням, судомами, запамороченням, сонливістю, сплутаністю свідомості, олігурією, яка може прогресувати до анурії. Виникають порушення водно-електролітного балансу (зниження рівня калію та натрію у плазмі крові).

Заходи першої допомоги включають швидке виведення препарату з організму: промивання шлунка та/або призначення активованого вугілля, а потім відновлення водно-електролітного балансу в умовах стаціонару, поки ці показники не повернуться до меж норми.

У разі виникнення значної гіпотензії пацієнту слід надати горизонтальне положення з низьким узголів'ям. При необхідності вводити ізотонічний розчин хлориду натрію внутрішньовенно або використовувати будь-який інший спосіб відновлення об'єму крові.

Периндоприлат, активна форма периндоприлу, може бути видалений з організму за допомогою гемодіалізу (див. розділ Фармакокінетика).

Дані щодо свідомого передозування амлодипіну обмежені.

Згідно з наявними даними, можна припустити, що прийом дуже великих доз призведе до надмірної периферичної вазодилатації та рефлекторної тахікардії. Повідомляли про виражену, ймовірно, тривалу системну гіпотензію та шок з летальним результатом.

Клінічно виражена гіпотензія, спричинена передозуванням амлодипіну, вимагає активної кардіоваскулярної допомоги, зокрема, частого контролю функції серця та респіраторної функції, надання пацієнту горизонтального положення з піднятими нижніми кінцівками, а також моніторингу об'єму циркулюючої крові та сечовиділення.

Призначення вазоконстриктора може бути корисним для відновлення тонусу судин та артеріального тиску, якщо відсутні протипоказання. 

У деяких випадках промивання шлунка доцільно. Дослідження за участю здорових добровольців продемонструвало, що в результаті застосування активованого вугілля через 2 години після прийому 10 мг амлодипіну знижується швидкість абсорбції амлодипіну в організмі. Оскільки амлодипін має високий крові, гемодіаліз визнано неефективним.

Зберігати при температурі не вище 30 ° C в оригінальній упаковці. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Таблетки Три-Алітер показані для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, яким необхідне лікування периндоприлом, індапамідом та амлодипіном у дозах, наявних у фіксованій комбінації.