Монсетин 18 мг №30 капсули

По 15 капсул у блістері, по 2 блістери в коробці.

Капсули.

Основні фізико-хімічні властивості: непрозорі тверді желатинові коні-снап капсули з написами чорного кольору "Р" на золотистій кришечці та "АТХ" над "18 mg" на білому корпусі. Капсули заповнені білим або білуватим порошком.

Атомоксетин є високоселективним та потужним інгібітором пресинаптичного переносника норадреналіну, ймовірний механізм дії якого полягає в тому, що він має непрямий вплив на переносників серотоніну та дофаміну. Атомоксетин має мінімальну афінність з іншими норадренергічними рецепторами або іншими переносниками або рецепторами нейротрансмітерів.

Атомоксетин має два основні окисні метаболіти – гідроксиатомоксетин та N-десметилатомоксетин. 4-гідроксиатомоксетин має однакову з атомоксетином ефективність як інгібітор переносника норадреналіну, але на відміну від атомоксетину цей метаболіт також має певну інгібіторну активність щодо переносника серотоніну. Однак будь-який вплив на цей переносник зазвичай мінімальний, оскільки більша частина 4-гідроксиатомоксетину піддається подальшому метаболізму і тому циркулює в плазмі в значно нижчих концентраціях (1% концентрації атомоксетину у пацієнтів, які є активними метаболізаторами, і 0,1% концентрації атомоксетину у пацієнтів, є повільними метаболізаторами). N-десметилатомоксетин має значно нижчу фармакологічну активність порівняно з атомоксетином. Він циркулює в плазмі крові в нижчих концентраціях у активних метаболізаторів та концентраціях, порівнянних з показниками вихідного лікарського засобу, у повільних метаболізаторів у стабільному стані.

Атомоксетин не є психостимулятором і не є похідним амфетаміну. У ході рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження адиктогенного потенціалу у дорослих з порівнянням ефектів атомоксетину та плацебо атомоксетин не був асоційований з моделлю реакції, яка вказує на властивості стимулятора чи ейфоріанту.

Клінічна ефективність та безпека.

Застосування у дітей.

Препарат досліджувався в ході клінічних досліджень за участю понад 5000 дітей з діагнозом синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ). Ефективність атомоксетину в лікуванні СДВГ була встановлена ​​під час шести рандомізованих подвійних сліпих плацебоконтрольованих досліджень тривалістю від шести до дев'яти тижнів. Ознаки та симптоми СДВГ оцінювалися шляхом порівняння середніх значень змін від початку до кінця лікування пацієнтів з атомоксетином та плацебо. У ході кожного із шести досліджень здатність атомоксетину до зниження ознак і симптомів СДВГ була статистично більш значуща, ніж така у плацебо.

Крім того, ефективність атомоксетину в підтримці клінічної відповіді на лікування була продемонстрована під час однорічного плацебо-контрольованого дослідження за участю понад 400 дітей, яке проводилося головним чином у Європі (приблизно 3 місяці відкритого гострого лікування з наступними 9 місяцями подвійного сліпого плацебо- контрольованого підтримуючого лікування). Частка пацієнтів з рецидивами через 1 рік склала 18,7% та 31,4% (атомоксетин та плацебо відповідно). Після однорічного лікування атомоксетином пацієнти, які продовжували приймати атомоксетин протягом додаткових 6 місяців, були менш схильні до рецидиву або часткового повернення симптомів порівняно з пацієнтами, які припинили активне лікування та перейшли на плацебо (2% та 12% відповідно). Дітям слід проводити періодичну оцінку ефективності терапії під час тривалого лікування.

Препарат атомоксетину був ефективним як при застосуванні 1 раз на день, так і при розподілі дози на два прийоми вранці та після обіду рано ввечері. Препарат, що застосовувався один раз на день, продемонстрував статистично значуще зниження тяжкості симптомів СДВГ порівняно з плацебо, на думку вчителів та батьків.

Дослідження активного компаратора.

Під час рандомізованого подвійного засліпленого з моделлю паралельних груп дослідження за участю дітей та підлітків, тривалістю 6 тижнів, у якому досліджувалося відсутність впливу атомоксетину на стандартний компаратор метилфенідат з посиленим вивільненням, було виявлено, що компаратор частіше пов'язаний з сильнішою відповіддю, ніж атом. Відсоток пацієнтів, класифікованих як такі, що мали відповідь на дію, становив 23,5% для плацебо; 44,6% для атомоксетину; 56,4% для метилфенідату. Результати як атомоксетину, і компаратора перевищували такі для плацебо, а результати метилфеніду статистично перевищували такі для атомоксетину (р=0.016). У той же час з участі у дослідженні були виключені пацієнти, які не мали відповіді на стимулювання.

Застосування дорослим.

Застосування препарату атомоксетину вивчалося в ході клінічних досліджень за участю понад 4800 дорослих пацієнтів, діагноз яких відповідав діагностичним критеріям КДС-ІV щодо СДВГ. Ефективність лікарського засобу атомоксетину для лікування СДВГ була встановлена ​​під час шести рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контролір. клінічних досліджень тривалістю від 10 до 16 тижнів. Ознаки та симптоми СДВГ оцінювалися шляхом порівняння середніх значень змін від початку до кінця лікування пацієнтів з атомоксетином та плацебо. У ході кожного з шести досліджень здатність атомоксетину до зниження ознак і симптомів СДВГ була статистично більш значуща, ніж у плацебо. У ході всіх шести досліджень впливу лікарського засобу пацієнти, які отримували атомоксетин, мали статистично більш значуще покращення комплексного клінічного враження про тяжкість захворювання в кінцевій точці дослідження порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо, а також статистично більш значуще покращення функцій, пов'язаних із СДВГ, у ході трьох досліджень, у яких ці функції оцінювалися. У ході двох шестимісячних плацебоконтрольованих досліджень було підтверджено тривалу ефективність атомоксетину, але вона не була продемонстрована в ході третього дослідження. При аналізі клінічно значимих відповідей, отриманих у ході всіх шести досліджень та обох успішних тривалих досліджень, проведених з використанням попередніх та ретроспективних даних, встановлено, що у пацієнтів, які отримували атомоксетин, спостерігалися статистично більш значущі рівні клінічної відповіді, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо.

Під час двох досліджень за участю пацієнтів із СДВГ та супутнім алкоголізмом або розладом соціальної тривожності встановлено послаблення проявів симптомів СДВГ. У ході дослідження за участю пацієнтів, які зловживали алкоголем, не спостерігалося різниці щодо усунення алкогольної залежності при прийомі атомоксетину та плацебо. У ході дослідження за участю пацієнтів із розладом соціальної тривожності не спостерігалося прогресування проявів симптомів даного розладу під час терапії атомоксетином.

Ефективність атомоксетину у підтримці клінічної відповіді на лікування була продемонстрована під час клінічного дослідження за участю пацієнтів, які отримали попередньо активну терапію протягом 24 тижнів, діагноз яких відповідає критеріям клінічно значущої відповіді (як визначено за шкалою CAARS та шкалою CGI-S) та яких було рандомізовано для подвійного сліпого дослідження терапії атомоксетином або плацебо протягом наступних шести місяців. Серед пацієнтів, які отримували терапію атомоксетином, було більше осіб, які мали відповідність критеріям підтримки клінічно значущої відповіді наприкінці шести місяців порівняно з таким у пацієнтів, які отримували плацебо (64,3% та 50,0% відповідно; р=0,001). Статистично значуща відповідь на лікування відзначалася у пацієнтів, які отримували лікування атомоксетином порівняно з плацебо, відповідно до вимірювання середніх показників симптомів СДВГ за шкалою показників якості життя у дорослих із СДВГ через 3-місячний інтервал (р=0,003) та 6-місячний інтервал. р=0,002).

Дослідження впливу на інтервал QT/QTc.

У ході дослідження впливу на інтервал QT/QTc за участю здорових добровольців з повільним метаболізмом CYP2D6 у осіб, які отримували разову денну дозу атомоксетину до 60 мг, було продемонстровано, що при найбільшій очікуваній концентрації атомоксетину його вплив на інтервал QTc статистично значимо . у групі плацебо. Спостерігалося незначне збільшення інтервалу QTc з підвищенням концентрації атомоксетину.

Фармакокінетика атомоксетину не оцінювалася у дітей віком до 6 років.

Абсорбція. Атомоксетин швидко і майже повністю абсорбується після перорального застосування, досягаючи середньої максимальної концентрації в плазмі крові приблизно через 1-2 години після прийому дози. Абсолютна біодоступність атомоксетину після перорального застосування становила від 63% до 94% залежно від різниці між ними

Атомоксетин можна застосувати з їжею. Атомоксетин широко розподіляється і активно (98%) зв'язується з плазмою, перш за все з альбуміном.

Біотрансформація. Атомоксетин відчуває біотрапсформацію в основному через шлях цитохромного ферменту Р450 2D6 (CYP2D6). Пацієнти з повільним метаболізмом цитохромного ферменту Р450 2D6C і мають більш високу концентрацію атомоксетину в плазмі порівняно з такою у пацієнтів з нормальною активністю (активними метаболізаторами). У пацієнтів з повільним метаболізмом AUC атомоксетину приблизно в 10 разів більше, Css max приблизно в 5 разів більше, ніж у пацієнтів з активним метаболізмом. Основним окисним метаболітом є 4-гідроксиатомокситен, який швидко піддається глюкуронідаціі.

4-гідроксиатомокситен має однакову з атомоксетином активність, але циркулює в плазмі в значно нижчих концентраціях. Хоча 4-гідроксиатомокситен утворюється в основному CYP2D6, у осіб з недостатністю активності CYP2D6 але з нижчою швидкістю. Атомоксетин не інгібує та не індукує CYP2D6 у терапевтичних дозах.

Виведення. Середній період напіввиведення атомоксетину після перорального застосування становить 3,6 год у пацієнтів з активним метаболізмом і 21 год у пацієнтів з повільним метаболізмом. Атомоксетин виводиться головним чином як 4-гідроксиатомоксетин -О-глюкуронід переважно із сечею.

Лінійність/нелінійність фармакокінетики. Фармакокінетика атомоксетину лінійна у дослідженому діапазоні доз як у пацієнтів з активним метаболізмом, так і у пацієнтів з пасивним метаболізмом.

Психостимулюючі та ноотропні засоби. Симпатоміметики центральної дії. Атомоксетин. Код ATX N06BA09.

Вплив інших лікарських засобів на атомоксетин.

Інгібітори МАО. Атомоксетин не слід застосовувати з інгібіторами МАО.

Інгібітори CYP2D6 (інгібітори зворотного захоплення серотоніну (наприклад, флуоксетин, пароксетин), хінідин, тербінафін). У пацієнтів, які отримували вищезгадані лікарські засоби, вплив атомоксетину приблизно в 6-8 разів вище, а Css, max приблизно в 3-4 рази вище, оскільки атомоксетин переважно метаболізується шляхом CYP2D6. Пацієнтам, які приймають лікарські засоби інгібіторів CYP2D6, рекомендується більш повільне титрування і остаточне зниження дозування атомоксетину. відповідної дози атомоксетину, клінічної відповіді та толерантності до лікарського засобу у кожного пацієнта слід повторно оцінити для визначення потреби в корекції дози.

Рекомендується з обережністю комбінувати застосування атомоксетину з потужними інгібіторами цитохромних ферментів Р450, відмінними від CYP2D6, для пацієнтів з повільним метаболізмом CYP2D6, оскільки ризик клінічно значущого підвищення впливу атомоксетину in. /p>

Сальбутамол та інші ф2-агоністи. Атомоксетин слід обережно призначати пацієнтам, які отримують високу дозу сальбутамолу (або інших 02-агоністів) в аерозольній формі або шляхом системного введення, оскільки дія сальбутамолу на серце -судинна система може посилюватися.

У клінічних дослідженнях були отримані суперечливі дані щодо їх взаємодії. Системне застосування Сальбутамолу (600 мкг внутрішньовенно протягом 2 год) у комбінації з атомоксетином (60 мг 2 рази на день протягом 5 днів) викликає підвищення серцевих скорочень та АТ . Цей ефект найчастіше спостерігався після попереднього супутнього застосування сальбутамолу і атомоксетину, але параметри поверталися до вихідних значень наприкінці восьми годин після застосування. Вплив на артеріальний тиск та серцебиття стандартної інгаляційної дози сальбутамолу (200 мкг) не посилювалося при короткостроковому супутньому застосуванні атомоксетину.

Слід контролювати показники частоти серцевих скорочень та АТ, і, якщо потрібно, коригувати дози атомоксетину або сальбутамолу (або інших 02-агоністів) у разі значного підвищення частоти серцевих скорочень та АТ при сумісному застосуванні вищезгаданих лікарських засобів.

Існує ймовірність підвищеного ризику подовження інтервалу QT, якщо атомоксетин застосовують з іншими лікарськими засобами, що подовжують інтервал QT (такими як нейролептики, антиаритмічні засоби класів ІА та III, моксифлоксацин, еритроміцин, метадон, мефлохін, трициклічний антидепрес (такі як тіазидні діуретики)/ та лікарськими засобами, що інгібують CYP2D6.

Застосування атомоксетину пов'язане з можливим ризиком виникнення епілептичних нападів. Слід з обережністю застосовувати атомоксетин з лікарськими засобами, що знижують поріг нападу (такими як трициклічні антидепресанти або інгібітори зворотного захоплення серотоніну, нейролептики, фенотіоніни трамадол). Крім того, слід з обережністю припиняти супутню терапію бензодіазепінами через потенційну можливість розвитку епілептичних нападів, пов'язаних із синдромом відміни.

Антигіпертензивні лікарські засоби. Слід з обережністю використовувати атомоксетин з антигіпертензивними лікарськими засобами. Через можливий вплив на АТ атомоксетин може знижувати ефективність антигіпертензивних лікарських засобів, що застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії. Слід контролювати АТ у пацієнта, і у разі значних змін показників тиску необхідно коригувати дози атомоксетину або антигіпертензивних лікарських засобів.

Вазопресорні та лікарські засоби, що підвищують артеріальний тиск. Через можливий вплив на артеріальний тиск атомоксетин слід з обережністю застосовувати з вазопресорними лікарськими засобами та лікарськими засобами, які можуть підвищувати артеріальний тиск (такі як сальбутамол). Слід контролювати артеріальний тиск у пацієнта і за значних змін показників тиску необхідно коригувати дози атомоксетину або вазопресорних лікарських засобів та лікарських засобів, які можуть підвищувати артеріальний тиск.

Лікарські засоби, що впливають на норадреналін. Слід виявляти обережність при супутньому застосуванні з атомоксетином у зв'язку з можливим додаванням або посиленням фармакологічних впливів лікарських засобів. Прикладами таких лікарських засобів є антидепресанти, такі як іміпрамін, венлафаксин і міртазапін, або набряки – псевдоефедрин або фенілефрин.

Лікарські засоби, що впливають на рівень pH шлунка. Лікарські засоби, що підвищують рівень pH шлунка (гідроксід магнію/гідроксід алюмінію, омепразол), не впливали на біодоступність атомоксетину.

Лікарські засоби, що мають високий рівень зв'язування з білками плазми. Проводилися дослідження in vitro медикаментозного витіснення для атомоксетину та інших лікарських засобів, що мають високий рівень зв'язування з білками в терапевтичних концентраціях. Варфарин, ацетилсаліцилова кислота, фенітоїн або діазепам не впливали на зв'язування атомоксетину з людським альбуміном. Атомоксетин не впливав на зв'язування цих лікарських засобів з людським альбуміном.

Цитохромні ферменти Р450. Атомоксетин не викликав клінічно значущого інгібування або індукування цитохромних ферментів Р450, включаючи CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 та CYP2C9.

Діюча речовина: атомоксетин у формі гідрохлориду атомоксетину;

1 капсула містить атомоксетину у формі гідрохлориду атомоксетину 18 мг;

інші складові: прежелатинізований крохмаль, капсула;

склад оболонки капсули: желатин, титану діоксид (Е 171), заліза оксид жовтий (Е 172).

Дані про вплив на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами обмежені.

Атомоксетин незначно впливає на здатність керувати автотранспортом та іншими механізмами.

У пацієнтів дитячого та дорослого віку застосування атомоксетину було пов'язане з розвитком більшої стомлюваності, сонливості та запаморочення порівняно з плацебо.

Пацієнтам рекомендується бути обережними при керуванні автомобілем та іншими механізмами, поки вони не переконаються, що атомоксетин не впливає на їхню увагу та працездатність.

Вагітність. Дослідження на тваринах загалом не вказують на прямий шкідливий вплив на вагітність, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Для атомоксетину клінічні дані щодо впливу на вагітність обмежені. Такі дані недостатні для того, щоб підтвердити або спростувати взаємозв'язок між прийомом атомоксетину та несприятливими наслідками під час вагітності та/або годування груддю. Атомоксетин не слід використовувати під час вагітності, якщо потенційна користь не виправдовує потенційного ризику для плода.

Годування грудьми. Атомоксетин та/або його метаболіти проникали в молоко щурів. Чи екскретується атомоксетин у грудне молоко людини, невідомо. Через нестачу даних слід уникати застосування атомоксетину під час годування груддю.

Дозування для дітей з масою тіла до 70 кг. Почати лікування із загальної добової дози приблизно 0,5 мг/кг маси тіла. Цю дозу слід приймати не менше 7 днів до підвищення дози в залежності від клінічної реакції та переносимості.

Рекомендована підтримуюча доза становить приблизно 1,2 мг/кг/день (залежно від маси пацієнта та наявних доз атомоксетину). Додаткового ефекту від доз вище 1,2 мг/кг/день немає. Безпека окремих доз понад 1,8 мг/кг/день та загальних добових доз понад 1,8 мг/кг систематично не оцінювалася. У деяких випадках доцільно продовжити лікування у зрілому віці.

Дозування для дітей з масою тіла понад 70 кг. Починати лікування слід із добової дози 40 мг. Цю дозу слід приймати не менше 7 днів до підвищення дози залежно від клінічної реакції та переносимості. Підтримуюча добова доза становить 80 мг. Додатковий ефект від доз вище 80 мг не спостерігається. Максимальна добова доза становить 100 мг. Безпека окремих доз понад 120 мг та добових доз понад 150 мг систематично не оцінювалася.

Лікування синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ) у дітей віком від 6 років та дорослих як частина комплексної програми лікування.

• Підвищена чутливість до атомоксетину або будь-якої з допоміжних речовин.
• Атомоксетин не можна застосовувати у поєднанні з інгібіторами моноамінооксидази (МАО). Атомоксетин не слід застосовувати протягом як мінімум 2 тижнів після припинення терапії із застосуванням інгібіторів МАО. Прийом інгібіторів МАО не можна починати раніше, ніж через два тижні після припинення прийому атомоксетину.
• Атомоксетин не можна застосовувати пацієнтам з вузькокутовою глаукомою, оскільки під час клінічних досліджень дія атомоксетину була асоційована з підвищенням частоти випадків мідріазу.
• Атомоксетин не можна застосовувати пацієнтам з тяжкими серцево-судинними захворюваннями або цереброваскулярними порушеннями. Тяжкі серцево-захворювання можуть включати тяжку артеріальну гіпертензію, серцеве оклюзивне пошкодження артерій, стенокардію, гемодинамічно значущее серце, розлади, причини). Тяжкі цереброваскулярні розлади можуть включати аневризм судин головного мозку або інсульт.
• Атомоксетин не можна застосовувати пацієнтам з феохромоцитомою або феохромоцитомою в анамнезі.

Терапію повинен призначати лікар, який має досвід лікування СДВГ, зокрема, дитячий/підлітковий психіатр або психіатр. Діагноз слід встановлювати згідно з діючими критеріями КДС (Посібник з діагностики та статистики психічних розладів) або основними принципами ICD.

Наявність у дорослих симптомів синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ), що існували в дитинстві, має бути підтверджено. Бажано мати підтвердження від третьої сторони. Терапію лікарським засобом не слід починати атомоксетином, якщо немає підтвердження наявності симптомів дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ) у дитинстві. Діагноз не можна встановити тільки на основі наявності одного або більше симптомів СДВГ. На основі клінічної оцінки у пацієнтів повинні бути присутніми, як вказано принаймні симптоми СДВГ середньої тяжкості щонайменше 2 або більше параметрів функціональних порушень середньої тяжкості (наприклад, соціальної, наукової та/або професійної діяльності), що впливають на різні аспекти життя людини.

Препарат призначений для перорального застосування. Препарат можна застосовувати 1 раз на день з ранку, з їжею або без неї. Пацієнтам, у яких застосування атомоксетину 1 раз на день не дає задовільного клінічного ефекту (переносимість [нудота або сонливість] або ефективність), можна рекомендувати застосування препарату 2 рази на день, вранці та після обіду або рано ввечері, з рівним розподілом добової дози.

Дозування для дітей з масою тіла до 70 кг. Почати лікування із загальної добової дози приблизно 0,5 мг/кг маси тіла. Цю дозу слід приймати не менше 7 днів до підвищення дози в залежності від клінічної реакції та переносимості. Рекомендована підтримуюча доза становить приблизно 1,2 мг/кг/день (залежно від маси пацієнта та наявних доз атомоксетину). Додаткового ефекту від доз вище 1,2 мг/кг/ день не спостерігається.

Безпека окремих доз понад 1,8 мг/кг/день та загальних добових доз понад 1,8 мг/кг систематично не оцінювалася. У деяких випадках доцільно продовжити лікування у зрілому віці.

Дозування для дітей з масою тіла більше 70 кг. Починати лікування слід з добової дози 40 мг. Цю дозу слід приймати не менше 7 днів до підвищення дози в залежності від клінічної реакції та переносимості. Рекомендована підтримуюча добова доза становить 80 мг. Додаткового ефекту від доз вище 80 мг не спостерігається. Максимальна добова доза становить 100 мг. Безпека окремих доз понад 120 мг та система .

Дозування для дорослих. Починати лікування слід з добової дози 40 мг. Цю дозу слід підтримувати щонайменше протягом 7 днів до підвищення дози в залежності від клінічної реакції та переносимості. Рекомендована підтримуюча добова доза становить від 100 мг. Максимальна добова доза становить 100 мг. Безпека добової дози понад 120 мг і більше 150 мг систематично не оцінювалася.

Додаткова інформація для безпечного застосування препарату.

Вивчення стану пацієнтів для лікування. До призначення препарату слід ознайомитися з анамнезом та провести початкову оцінку серцево-судинного стану пацієнтів, включаючи контроль AT та ЧСС.

Постійний контроль. Пацієнти повинні проходити регулярний контроль стану серцево-судинної системи, AT та пульсу, результати якого мають бути зареєстровані після кожної корекції дози та надалі не рідше одного разу на шість місяців. Для дітей рекомендується використовувати відсотковий метод оцінки AT. Для дорослих слід дотримуватися поточних посібників контролю за артеріальною гіпертензією.

Відмова від лікування.

У програмі досліджень виражених симптомів абстиненції описано не було. При значних негативних ефектах застосування атомоксетину можна припинити негайно або шляхом поступового зменшення дози. Лікування атомоксетином не повинно бути безстроковим. Слід виконати повторну оцінку необхідності продовження лікування більше 1 року, особливо якщо пацієнт досяг стабільної та задовільної відповіді.

Додаткова інформація для безпечного застосування препарату.

Програма комплексного лікування зазвичай містить психологічні, навчальні та соціальні заходи та спрямована на стабілізацію стану пацієнтів з поведінковим синдромом, що характеризується симптомами, до яких можуть належати хронічний тривалий недостатній обсяг уваги, схильність до відволікання, емоційна мінливість, імпульсивність, помірна або значна гіперактивність, незначні неврологічні ознаки та відхилення в електроенцефалограмі. Порушення здатності, що навчається, не обов'язково.

Фармакологічне лікування показане не для всіх пацієнтів із цим синдромом, і рішення про застосування лікарського засобу має ґрунтуватися на ретельній оцінці тяжкості симптомів у пацієнта та патології з урахуванням віку дитини та стійкості симптоматики. 

Особливі групи.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Для пацієнтів з помірною печінковою недостатністю (клас В за шкалою Чайлда-Пью) початкові та кінцеві дози слід знизити до 50% звичайної дози. Для пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю (клас С за шкалою Чайлда-П'ю) початкова доза та кінцеві дози слід зменшити до 25% звичайної дози.

Пацієнти з нирковою недостатністю. Пацієнти з термінальною стадією ниркової недостатності відчували більш високий системний вплив атомоксетину, ніж здорові добровольці (підвищення приблизно на 65%), але різниці не спостерігалося, якщо вплив коригувався з Таким чином, атомоксетин можна призначати пацієнтам з СДВГ з термінальною стадією ниркової недостатності або з нижчою мірою ниркової недостатності із застосуванням звичайного режиму дозування. Атомоксетин може загострювати артеріальну гіпертензію у пацієнта ниркової недостатності.

Приблизно 7% представників європеоїдної раси мають генотип, який відповідає нефункціональному ферменту CYP2D6 (так звані повільні метаболізатори CYP2D6). Пацієнти з цим генотипом відчувають у кілька разів більш високий вплив атомоксетину порівняно з пацієнтами з функціональним ферментом. Таким чином, повільні метаболізатори більше схильні до ризику негативних явищ. Для пацієнтів з генотипом, що відповідають повільним метаболізаторам, рекомендується нижча початкова доза та більш повільне підвищення дози. 

Пацієнти похилого віку. Застосування атомоксетину пацієнтам старше 65 років систематично не оцінювалося.

Діти до років. Безпека та ефективність застосування атомоксетину дітям до 6 років не встановлені, тому препарат не слід застосовувати для 6 років.

Особливості застосування

Суїцидальна поведінка.

У пацієнтів під час терапії атомоксетином спостерігалася суїцидальна поведінка (проби самогубства та суїцидальні думки). Під час подвійних сліпих клінічних досліджень суїцидальна поведінка відзначалася рідко, але частіше у дітей, яким проводили терапію атомоксетином, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо, у групі яких випадки не спостерігалися. Під час подвійних сліпих клінічних досліджень за участю дорослих частота суїцидальної поведінки як у пацієнтів, які отримували плацебо, так і у тих, хто лікувався атомоксетином, була однакова. Пацієнти, які отримують терапію щодо СДВГ, повинні перебувати під наглядом щодо виникнення або погіршення суїцидальної поведінки.

Раптова смерть і вже існуючі порушення серцевої діяльності.

Повідомлялося про випадки раптової смерті у пацієнтів із структурними вадами серця, яким проводили терапію атомоксетином у звичайних дозах. Незважаючи на те, що деякі серйозні структурні вади на самоті можуть підвищити ризик раптової смерті, атомоксентин слід застосовувати пацієнтам з відомими структурними серцевими вадами з обережністю і лише після консультації з лікарем-кардіологом.

З боку серцево-судинної системи.

Атомоксетин може впливати на частоту серцевих скорочень (ЧСС) та АТ (AT). У більшості пацієнтів, які приймають атомоксетин, спостерігається помірне підвищення рівня ЧСС (в середньому <10 уд/хв) та/або підвищення АТ (в середньому <5 мм рт.ст.).

Однак зведені дані контрольованих та неконтрольованих клінічних досліджень СДВГ показують, що приблизно 8-12% дітей та підлітків та 6-10% дорослих зазнають більш виражених змін у ЧСС (20 ударів на хвилину та вище) та AT (15- 20 мм рт.ст. Аналіз даних клінічних досліджень показав, що приблизно у 15-26% дітей та підлітків та 27-32% дорослих спостерігалися такі зміни у рівнях ЧСС та AT у разі продовження терапії атомоксетином або зазначалося збільшення прогресування захворювання. Довгострокові стійкі зміни AT можуть проводити такі клінічні наслідки, як гіпертрофія міокарда. Отримані дані свідчать про те, що пацієнтам, які потребують застосування атомоксетину, перед початком лікування потрібно провести ретельний збір анамнезу та фізичний огляд щодо наявності хвороби серця, і якщо після первинного огляду передбачається наявність даного захворювання у пацієнта або його наявність в анамнезі, потрібен додатковий огляд лікарем-кардіологом.

Рекомендується регулярний контроль ЧСС та AT з нотуванням результатів до початку лікування, під час лікування та після кожного коригування дози та щонайменше заходів е один раз на 6 місяців виявлення можливих клінічно значущих ростів вищезгаданих показників. Дітям рекомендується використовувати відсотковий метод оцінки AT. Для дорослих слід дотримуватися поточних інструкцій контролю артеріальної гіпертензії.

Атомоксетин не слід призначати пацієнтам із тяжкими серцево-судинними захворюваннями або цереброваскулярними порушеннями. Атомоксетин слід застосовувати з обережністю пацієнтам, стан основного захворювання яких може погіршитися за рахунок підвищених рівнів AT та ЧСС, наприклад, пацієнтам з артеріальною гіпертензією, тахікардією, серцево-судинними захворюваннями або цереброваскулярними порушеннями.

Пацієнтам, у яких при прийомі атомоксетину розвивалися симптоми, що свідчать про захворювання серця, такі як прискорене серцебиття, біль у животі через фізичне навантаження, безпричинні непритомності, задишка та інші, слід негайно звернутися до лікаря-кардіолога.

Атомоксетин слід обережно застосовувати пацієнтам з вродженим або набутим синдромом подовженого інтервалу QT або з подовженням інтервалу QT у сімейному анамнезі.

У зв'язку з наявністю повідомлень про випадки ортостатичної гіпотензії, атомоксетин слід застосовувати з обережністю при будь-якому стані, при якому у пацієнта може розвинутися схильність до артеріальної гіпотензії або при стані, асоційованому з різким підвищенням рівнів AT або ЧСС.

Цереброваскулярні порушення.

Слід проводити контроль неврологічних ознак та симптомів у пацієнтів з додатковими факторами ризику розвитку цереброваскулярних порушень (таких, як серцево-судинне захворювання в анамнезі, супутня терапія засобами для підвищення АТ) при кожному візиті до лікаря після початку лікування атомоксетином.

З боку печінки.

Дуже рідко повідомлялося про випадки пошкодження печінки, які виявляються підвищенням рівня печінкових ферментів, білірубіну та розвитком жовтяниці. Також дуже рідко спостерігалися випадки тяжкого ушкодження печінки, включаючи гостру печінкову недостатність. Застосування атомоксетину необхідно припинити пацієнтам із жовтяницею або лабораторно підтвердженим ураженням печінки.

Психотичні симптоми та манії.

Під час лікування із застосуванням звичайних доз можливе виникнення психотичних симптомів і маній, наприклад, галюцинацій, марення, маній та збудження, у пацієнтів, які не мали їх в анамнезі. У разі появи таких симптомів слід розглянути можливість наявності причинного зв'язку з атомоксетином та припинення терапії. Не виключена можливість загострення існуючих психотичних розладів та маній, що пов'язано з лікуванням атомоксетином.

Агресивна поведінка, ворожість, емоційна мінливість.

Ворожність (переважно агресія, протидія та гнів) частіше спостерігалася під час клінічних досліджень за участю дітей, які отримували лікування атомоксетином, порівняно з тими, хто отримував плацебо. Емоційна мінливість частіше спостерігалася під час клінічних досліджень за участю дітей, які отримували лікування атомоксетином, порівняно з плацебо. Пацієнти повинні перебувати під наглядом щодо виникнення або погіршення суїцидальної поведінки, ворожості та емоційної мінливості.

Можливі алергічні реакції.

У пацієнтів, які отримували атомоксетин, нечасто повідомлялося про виникнення алергічних реакцій, включаючи анафілактичні реакції, свербіж, ангіоневротичний набряк, кропив'янку.

Епілептичні напади.

Атомоксетин пов'язаний із можливим ризиком епілептичних нападів. Атомоксетин з обережністю слід застосовувати пацієнтам із нападами в анамнезі. Припинення застосування атомоксетину є доцільним для будь-якого пацієнта, у якого розвивається напад або зростає частота нападів, якщо не визначена інша причина.

Зростання та розвиток.

Зростання та розвиток у дітей та підлітків слід контролювати при лікуванні атомоксетином. За пацієнтами, які потребують тривалої терапії, необхідно спостерігати, і може бути доцільним зниження дози або припинення терапії для пацієнтів, які не ростуть або належним чином не набирають вагу.

Клінічні дані не вказують на шкідливий вплив атомоксетину на пізнавальну здатність або статевий дозрівання, хоча дані довгострокових досліджень обмежені. Таким чином, за пацієнтами, які потребують тривалої терапії, необхідно уважне спостереження.

Розвиток або погіршення коморбідних станів депресії, тривожності або витоку.

У ході контрольованих досліджень за участю дітей із СДВГ та коморбідним хронічним руховим тиком або синдромом Туретта пацієнти, які отримували лікування атомоксетином, не відчували погіршення порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо. У ході контрольованих досліджень за участю дорослих із СДВГ та коморбідним великим депре сивним розладом пацієнти, які отримували лікування атомоксетином, не відчували депресії порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо. У ході двох плацебо-контрольованих досліджень (одне за участю дітей та підлітків, інших дорослих пацієнтів) за участю пацієнтів із СДВГ та коморбідного тривожного розладу пацієнти, які отримували лікування атомоксетином, не відчували погіршення тривожності порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.

У постмаркетингових звітах рідко повідомлялося про тривожність і депресію або депресивний настрій і дуже рідко – про випадки тику у пацієнтів, які отримують атомоксетин. Необхідно контролювати пацієнтів із СДВГ щодо виникнення або погіршення симптомів тривожності, пригнічення настрою та депресії або перебігу.

Пацієнти, які отримують лікування від СДВГ, повинні перебувати під наглядом щодо виникнення або погіршення симптомів тривожності, погіршення настрою та депресії або тику.

Застосування у дітей віком до 6 років.

Не слід застосовувати атомоксетин пацієнтом віком до 6 років, оскільки ефективність та безпека лікарського засобу для цієї вікової групи не встановлена.

Інше терапевтичне застосування.

Атомоксетин не призначений для лікування випадків глибокої депресії та/або тривожності, оскільки результати клінічних досліджень, що проводяться за участю дорослих із цими станами, не мали жодного ефекту лікарського засобу порівняно з плацебо.

Діти та підлітки. За результатами плацебо-контрольованих досліджень за участю дітей найчастішими негативними явищами були головний біль, біль у животі 1 та знижений апетит, часто пов'язані із застосуванням атомоксетину та спостерігалися приблизно у 19% , 18% та 16% пацієнтів відповідно, але які рідко призводили до необхідності припинення застосування препарату (частота припинення терапії становить 0,1% при головному болі, 0,2% – болі в животі та 0% – зниженого апетиту). Випадки болю в животі та зниження апетиту, як правило, мали тимчасовий характер.

На ранніх стадіях терапії відзначалася затримка середніх темпів збільшення маси тіла і зростання серед атомоксетин, що отримували, у зв'язку зі зниженим апетитом. Надалі при тривалій терапії після початкової втрати в наборі маси тіла або зростання спостерігалося невелике їх підвищення до середніх показників норми при тривалому лікуванні.

Нусота, блювання та сонливість 2 можливі приблизно у 10% та 11% пацієнтів, в основному протягом першого місяця терапії. Однак ці епізоди зазвичай були легким або середнім ступенем тяжкості, носили тимчасовий характер і не були причиною припинення лікування у значній кількості випадків (рівень припинення лікування становить 0,5%).

Під час плацебо-контрольованих досліджень за участю як дітей, так і дорослих спостерігалося підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску (AT) у пацієнтів, які приймали атомоксетин.

Через вплив норадренергічного тонусу у пацієнтів, які приймали атомоксетин, спостерігалися ортостатична гіпотензія (0,2%) та непритомність (0,8%). Атомоксетин слід застосовувати з обережністю за наявності схильності пацієнтів до станів, які можуть призвести до ортостатичної гіпотензії.

Таблиця 1 про небажані ефекти була складена на основі повідомлень про небажані явища та лабораторні дослідження, проведені в ході клінічних випробувань, а також спонтанних постмаркетингових повідомлень від дітей.

Таблічний перелік побічних реакцій. Оцінка частоти: дуже часто (>1/10), часто (>1/100 – <1/10), нечасто (>1/1000 – <1/100), рідко (>1 /10000 – <1/1000), дуже рідко (<1/10000).

Таблиця 1.

1 Також включає болі у верхньому відділі живота, дискомфорт у шлунку, абдомінальний дискомфорт та дискомфорт у епігастрії.

2 Також включає седацію.

3 Включає ускладнення у засинанні, порушення сну серед ночі та пробудження (раннє пробудження).

4 Результати показників ЧСС та AT наведено відповідно до основних показників життєдіяльності. * Дивись розділ «Особливості застосування» ** Див. розділ «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види водіїв». Повільні метаболізатори (РМ) CYP2D6. Нижченаведені негативні явища траплялися у щонайменше 2% пацієнтів, у яких спостерігався повільний метаболізм (PM) CYP2D6, та були статистично значущою частиною у PM-пацієнтів порівняно з пацієнтами, у яких спостерігався активний метаболізм (EM) CYP2D6: с2 % РМ, 17% ЕМ); безсоння в комплексі (включаючи безсоння, помірне безсоння ранкове безсоння, 14,9% РМ, 9,7% ЕМ); депресія в комплексі (включаючи депресію, великий депресивний розлад, симптоми депресії, пригнічений настрій та дисфорію, 6,5% РМ, 4,1% ЕМ); зниження маси тіла (7,3% РМ, 4,4% ЕМ); запор (6,8% РМ, 4,3% ЕМ); тремор (4,5% РМ, 0,9% ЕМ); седація (3,9% РМ, 2,1% ЕМ); ексоріація (3,9% РМ, 1,7% ЕМ); енурез (3% РМ, 1,2% ЕМ); кон'юнктивіт (2,5% РМ, 1,2% ЕМ); втрата свідомості (2,5% РМ, 0,7% ЕМ); завчасне ранкове пробудження (2,3% РМ, 0,8% ЕМ); мідріаз (2% РМ, 0,6% ЕМ).

Наступне явище не відповідало певним критеріям, але про нього повідомлялося: генералізований тривожний розлад (0,8% РМ, 0,1% ЕМ). Крім того, в результаті досліджень, що тривали до 10 тижнів, втрата маси тіла була помітніша у PM-пацієнтів (в середньому 0,6 кг у ЕМ і 1,1 кг у РМ).

Дорослі. Резюме безпеки. У ході клінічних досліджень у дорослих із СДВГ, зазначені нижче класи систем органів мали найвищу частоту побічних ефектів при лікуванні атомоксетином, а саме: шлунково-кишкова, нервова системи та психіка. Найчастіше (> 5%) повідомлялося про такі негативні явища, як знижений апетит (14,9%), безсоння (11,3%), головний біль (16,3%), сухість у роті (18,4%) та нудота (26,7%). Більшість з цих небажаних явищ були легким і середнім ступенем тяжкості, небажані явища тяжкого ступеня, про які найчастіше повідомлялося: нудота, безсоння, втома і головний біль.

Скарги на затримку сечі або ускладнене сечовипускання у дорослих слід розглядати як потенційно пов'язані із застосуванням атомоксетину.

Таблиця 2 про небажані ефекти була складена на основі повідомлень про небажані явища та лабораторні дослідження, проведені в ході клінічних випробувань, а також спонтанних постмаркетингових повідомлень від дорослих.

Таблічний перелік побічних реакцій. Оцінка частоти: дуже часто (>1/10), часто (>1/100 - <1/10), нечасто (>1/1000 - <1/100), рідко (>1/10000 -<1/1000) , дуже рідко (<1/10000).

1 Також включає болі у верхньому відділі живота, дискомфорт у шлунку, абдомінальний дискомфорт та дискомфорт у епігастрії.

2 Включає ускладнення у засинанні, порушення сну серед ночі та пробудження (раннє пробудження).

3 Результати показників ЧСС та AT представлені відповідно до основних показників життєдіяльності.

4 Включаючи анафілактичні реакції та ангіоневротичний набряк.

*Див. розділ «Особливості застосування»

**Див. розділ «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».

Повільні метаболізатори (PM) CYP2D6. Нижченаведені негативні явища траплялися у щонайменше 2% пацієнтів, у яких спостерігався повільний метаболізм (PM) CYP2D6, і були статистично значно частішими у PM-пацієнтів порівняно з пацієнтами, у яких спостерігався активний метаболізм (EM) CYP2D6: % PM, 1,3% ЕМ); сухість у роті (34,5% РМ, 17,4% ЕМ); запор (11,3% РМ, 6,7% ЕМ); знижений апетит (23,2% РМ, 14,7% ЕМ); тремор (5,4% РМ/1,2% ГЕМ); безсоння (19,2% РМ, 11,3% ЕМ); розлади сну (6,9% РМ, 3,4% ЕМ); розлади під час сну (5,4% РМ, 2,7% EM); завчасне ранкове пробудження (3% РМ, 0,9% ЕМ); затримка сечовипускання (5,9% РМ, 1,2% ЕМ); еректильна дисфункція (20,9% РМ, 8,9% ЕМ); порушення еякуляції (6,1% РМ, 2,2% ЕМ); гіпергідроз (14,8% РМ, 6,8% ЕМ); похолодання кінцівок (3% РМ, 0,5% ЕМ).

Симптоми. У ході постмаркетингових досліджень надходили звіти про хронічне передозування лише агомоксетином. Найпоширенішими симптомами, що супроводжують гостре і хронічне передозування, були шлунково-кишкові розлади, сонливість, запаморочення, тремор, порушення поведінки. Також повідомлялося про гіперактивність і тривожність. системи (наприклад, тахікардія, підвищення артеріального тиску, мідріаз, сухість у роті), і надходили повідомлення про свербіння та висипання. Більшість випадків було від легенів до помірних. і дуже рідко про подовження інтервалу QT. Також були повідомлення про летальні наслідки внаслідок гострого передозування, Досвід клінічних досліджень передозування атомоксетину обмежений.

Лікування. Необхідно забезпечити вентиляцію легень. Протягом 1 години після передозування можна застосовувати активоване вугілля для зниження всмоктування. Рекомендується контроль серцевої діяльності та основних показників життєдіяльності, а також проведення відповідних симптоматичних і підтримуючих заходів. Пацієнта необхідно спостерігати не менше 6 годин. Атомоксетин має високу афінність з білками плазми крові, тому лікування передозування шляхом діалізу, швидше за все, буде неефективним.

Зберігати за температури від +15°С до +25°С.

Монсетин капсули – засіб, що застосовується при синдромі порушення уваги та гіперактивності.