Монсетин 18 мг №30 капсулы

По 15 капсул в блистере, по 2 блистера в коробке.

Капсулы.

Основные физико-химические свойства: непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы с надписями черного цвета "Р" на золотистой крышечке и "АТХ" над "18 mg" на белом корпусе. Капсулы заполнены белым или беловатым порошком.

Атомоксетин является высокоселективным и мощным ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина, вероятный механизм действия которого заключается в том, что он оказывает косвенное влияние на переносчиков серотонина и дофамина. Атомоксетин имеет минимальную аффинность с другими норадренергическими рецепторами или другими переносчиками, или рецепторами нейротрансмиттеров.

Атомоксетин имеет два основных окислительных метаболита – гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-гидроксиатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, но в отличие от атомоксетина этот метаболит также имеет определенную ингибиторную активность в отношении переносчика серотонина. Однако любое влияние на этот переносчик обычно минимально, поскольку большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму и поэтому циркулирует в плазме в значительно более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетина у пациентов, являющихся активными метаболизаторами, и 0,1% концентрации атомоксетина у пациентов, являющихся медленными метаболизаторами). N-десметилатомоксетин имеет значительно более низкую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в низших концентрациях у активных метаболизаторов и в концентрациях, сравнимых с показателями исходного лекарственного средства, у медленных метаболизаторов в стабильном состоянии.

Атомоксетин не является психостимулятором и не является производным амфетамина. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования адиктогенного потенциала у взрослых с сравнением эффектов атомоксетина и плацебо атомоксетин не был ассоциирован с моделью реакции, которая указывает на свойства стимулятора или эйфорианта.

Клиническая эффективность и безопасность.

Применение у детей.

Препарат исследовался в ходе клинических исследований с участием более 5000 детей с диагнозом синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Эффективность атомоксетина в лечении СДВГ была установлена ​​в ходе шести рандомизированных двойных слепых плацебоконтролированных исследований продолжительностью от шести до девяти недель. Признаки и симптомы СДВГ оценивались путем сравнения средних значений изменений от начала до конца лечения пациентов с атомоксетином и плацебо. В ходе каждого из шести исследований способность атомоксетина к снижению признаков и симптомов СДВГ была статистически более значима, чем таковая у плацебо.

Кроме того, эффективность атомоксетина в поддержании клинического ответа на лечение была продемонстрирована во время однолетнего плацебо-контролируемого исследования с участием более 400 детей, которое проводилось главным образом в Европе (примерно 3 месяца открытого острого лечения с последующими 9 месяцами двойного слепого плацебо-контролируемого поддерживающего лечения). Доля пациентов с рецидивами через 1 год составила 18,7% и 31,4% (атомоксетин и плацебо соответственно). После однолетнего лечения атомоксетином пациенты, которые продолжали принимать атомоксетин в течение дополнительных 6 месяцев, были менее склонны к рецидиву или частичному возвращению симптомов по сравнению с пациентами, которые прекратили активное лечение и перешли на плацебо (2% и 12% соответственно). Для детей следует проводить периодическую оценку эффективности терапии во время длительного лечения.

Препарат атомоксетина был эффективен как при применении 1 раз в день, так и при распределении дозы на два приема утром и после обеда рано вечером. Препарат, применявшийся один раз в день, продемонстрировал статистически значимое снижение тяжести симптомов СДВГ по сравнению с плацебо, по мнению учителей и родителей.

Исследование активного компаратора.

В ходе рандомизированного двойного ослепленного с моделью параллельных групп исследования с участием детей и подростков, продолжительностью 6 недель, в котором исследовалось отсутствие влияния атомоксетина на стандартный компаратор метилфенидат с усиленным высвобождением, было обнаружено, что компаратор чаще связан с более сильным ответом, чем атом. Процент пациентов, классифицированных как такие, которые имели ответ на действие, составил 23,5% для плацебо; 44,6% для атомоксетина; 56,4% для метилфенидата. Результаты как атомоксетина, так и компаратора превышали таковые для плацебо, а результаты метилфенида статистически превышали такие для атомоксетина (р=0.016). В то же время из участия в исследовании были исключены пациенты, у которых отсутствовал ответ на стимулирование.

Применение взрослым.

Применение препарата атомоксетина изучалось в ходе клинических исследований при участии более 4800 взрослых пациентов, диагноз которых отвечал диагностическим критериям КДС-IV по отношению к СДВГ. Эффективность лекарственного средства атомоксетина для лечения СДВГ была установлена ​​в ходе шести рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований продолжительностью от 10 до 16 недель. Признаки и симптомы СДВГ оценивались путем сравнения средних значений изменений от начала до конца лечения пациентов с атомоксетином и плацебо. В ходе каждого из шести исследований способность атомоксетина к снижению признаков и симптомов СДВГ была статистически более значима, чем таковая у плацебо. В ходе всех шести исследований влияния лекарственного средства пациенты, получавшие атомоксетин, имели статистически более значимое улучшение комплексного клинического впечатления о тяжести заболевания в конечной точке исследования по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, а также статистически более значимое улучшение функций, связанных с СДВГ, в ходе трех исследований, в которых эти функции оценивались. В ходе двух шестимесячных плацебоконтролированных исследований была подтверждена длительная эффективность атомоксетина, но она не была продемонстрирована в ходе третьего исследования. При анализе клинически значимых ответов, полученных в ходе всех шести исследований и обоих успешных длительных исследований, проведенных с использованием предварительных и ретроспективных данных, установлено, что у пациентов, получавших атомоксетин, наблюдались статистически более значимые уровни клинического ответа, чем у пациентов, получавших плацебо.

В ходе двух исследований с участием пациентов с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или расстройством социальной тревожности установлено ослабление проявлений симптомов СДВГ. В ходе исследования с участием пациентов, злоупотреблявших алкоголем, не наблюдалось разницы по устранению алкогольной зависимости при приеме атомоксетина и плацебо. В ходе исследования с участием пациентов с расстройством социальной тревожности не наблюдалось прогрессирования проявлений симптомов данного расстройства во время терапии атомоксетином.

Эффективность атомоксетина в поддержании клинического ответа на лечение была продемонстрирована во время клинического исследования с участием пациентов, получивших предварительно активную терапию в течение 24 недель, диагноз которых соответствует критериям клинически значимого ответа (как определено по шкале CAARS и шкале CGI-S) и которых было рандомизированы для двойного слепого исследования терапии атомоксетином или плацебо в течение последующих шести месяцев. Среди пациентов, получавших терапию атомоксетином, было больше лиц, у которых наблюдалось соответствие критериям поддержания клинически значимого ответа в конце шести месяцев по сравнению с таковым у пациентов, получавших плацебо (64,3% и 50,0% соответственно; р=0,001). Статистически значимый ответ на лечение отмечался у пациентов, получавших лечение атомоксетином по сравнению с плацебо, согласно измерению средних показателей симптомов СДВГ по шкале показателей качества жизни у взрослых с СДВГ через 3-месячный интервал (р=0,003) и 6-месячный интервал. р=0,002).

Исследование влияния на интервал QT/QTc.

В ходе исследования влияния на интервал QT/QTc с участием здоровых добровольцев с медленным метаболизмом CYP2D6 у лиц, получавших разовую дневную дозу атомоксетина до 60 мг, было продемонстрировано, что при наибольшей ожидаемой концентрации атомоксетина его влияние на интервал QTc статистически значимо не отличалось. в группе плацебо. Наблюдалось незначительное увеличение QTc интервала с повышением концентрации атомоксетина.

Фармакокинетика атомоксетина не оценивалась у детей в возрасте до 6 лет.

Абсорбция. Атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется после перорального применения, достигая средней максимальной концентрации в плазме крови примерно через 1-2 ч после приема дозы. Абсолютная биодоступность атомоксетина после перорального применения составляла от 63% до 94% в зависимости от различий между ними

Атомоксетин можно применить с едой. Атомоксетин широко распределяется и активно (98%) связывается с плазмой, прежде всего с альбумином.

Биотрансформация. Атомоксетин испытывает биотрапсформацию в основном через путь цитохромного фермента Р450 2D6 (CYP2D6). Пациенты с медленным метаболизмом цитохромного фермента Р450 2D6 (CYP2D6) составляют примерно 7% группы представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетина в плазме по сравнению с таковой у пациентов с нормальной активностью (активными метаболизаторами). У пациентов с медленным метаболизмом AUC атомоксетина примерно в 10 раз больше, Css>max примерно в 5 раз больше, чем у пациентов с активным метаболизмом. Основным окислительным метаболитом является 4-гидроксиатомокситен, который быстро подвергается глюкуронидации.

4-гидроксиатомокситен имеет одинаковую с атомоксетином активность, но циркулирует в плазме в значительно более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомокситен образуется в основном CYP2D6, у лиц с недостаточностью активности CYP2D6 4-гидроксиатомокситен может образовываться несколькими другими цитохромными ферментами Р450, но с более низкой скоростью. Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6 в терапевтических дозах.

Вывод. Средний период полувыведения атомоксетина после перорального применения составляет 3,6 ч у пациентов с активным метаболизмом и 21 ч у пациентов с медленным метаболизмом. Атомоксетин выводится главным образом как 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронид преимущественно с мочой.

Линейность/нелинейность фармакокинетики. Фармакокинетика атомоксетина линейна в исследованном диапазоне доз как у пациентов с активным метаболизмом, так и у пациентов с пассивным метаболизмом.

Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия. Атомоксетин. Код ATX N06BA09.

Воздействие других лекарственных средств на атомоксетин.

Ингибиторы МАО. Атомоксетин не следует применять с ингибиторами МАО.

Ингибиторы CYP2D6 (ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин). У пациентов, получавших вышеупомянутые лекарственные средства, влияние атомоксетина примерно в 6-8 раз выше, а Css, max примерно в 3-4 раза выше, поскольку атомоксетин предпочтительно метаболизируется путем CYP2D6. Пациентам, принимающие лекарственные средства ингибиторов CYP2D6, рекомендуется более медленное титрование и окончательное снижение дозировки атомоксетина. Если применение ингибитора CYP2D6 назначается или отменяется после титрования соответствующей дозы атомоксетина, клинический ответ и толерантность к лекарственному средству у каждого пациента следует повторно оценить для определения потребности в коррекции дозы.

Рекомендуется с осторожностью комбинировать применение атомоксетина с мощными ингибиторами цитохромных ферментов Р450, отличными от CYP2D6, для пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, поскольку риск клинически значимого повышения влияния атомоксетина in vivo не исследовался.

Сальбутамол и другие ф2-агонисты. Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим высокую дозу сальбутамола (или других 02-агонистов) в аэрозольной форме или путем системного введения, поскольку действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться.

В клинических исследованиях были получены противоречивые данные по их взаимодействию. Системное применение Сальбутамола (600 мкг внутривенно в течение 2 ч) в комбинации с атомоксетином (60 мг 2 раза в день в течение 5 дней) вызывает повышение сердечных сокращений и АД. Этот эффект чаще всего наблюдался после предварительного сопутствующего применения сальбутамола и атомоксетина, но параметры возвращались к исходным значениям в конце восьми часов после применения. В то же время в ходе другого исследования с участием здоровых добровольцев монголоидной расы, являющихся активными метаболизаторами атомоксетина, влияние на артериальное давление и сердцебиение стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг) не усиливалось при краткосрочном сопутствующем применении атомоксетина.

Следует контролировать показатели частоты сердечных сокращений и АД, и, если нужно, корректировать дозы атомоксетина или сальбутамола (или других 02-агонистов) в случае значительного повышения частоты сердечных сокращений и АД при совместном применении вышеуказанных лекарственных средств.

Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала QT, если атомоксетин применяют с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT (такими как нейролептики, антиаритмические средства классов ИА и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий, вызывающие электролитный дисбаланс (такие как тиазидные диуретики)/ и лекарственными средствами, ингибирующими CYP2D6.

Применение атомоксетина связано с возможным риском возникновения эпилептических приступов. Следует с осторожностью применять атомоксетин с лекарственными средствами, снижающими порог приступа (такими как трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, фенотиазины или бутирофенон, мефлохин, хлорохин, бупропион или трамадол). Кроме того, следует с осторожностью прекращать сопутствующую терапию бензодиазепинами из-за потенциальной возможности развития эпилептических приступов, связанных с синдромом отмены.

Антигипертензивные лекарственные средства. Следует с осторожностью использовать атомоксетин с антигипертензивными лекарственными средствами. Из-за возможного влияния на АД атомоксетин может снижать эффективность антигипертензивных лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Следует контролировать АД у пациента, и в случае значительных изменений показателей давления необходимо корректировать дозы атомоксетина или антигипертензивных лекарственных средств.

Вазопрессорные и лекарственные средства, повышающие артериальное давление. Из-за возможного воздействия на артериальное давление атомоксетин следует с осторожностью применять с вазопрессорными лекарственными средствами и лекарственными средствами, которые могут повышать артериальное давление (такие как сальбутамол). Следует контролировать артериальное давление у пациента и при значительных изменениях показателей давления необходимо корректировать дозы атомоксетина или вазопрессорных лекарственных средств и лекарственных средств, которые могут повышать артериальное давление.

Лекарственные средства, влияющие на норадреналин. Следует проявлять осторожность при сопутствующем применении с атомоксетином в связи с возможным добавлением или усилением фармакологических воздействий лекарственных средств. Примерами таких лекарственных средств являются антидепрессанты, такие как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, или отечные средства – псевдоэфедрин или фенилэфрин.

Лекарственные средства, влияющие на уровень pH желудка. Лекарственные средства, повышающие уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не оказывали влияния на биодоступность атомоксетина.

Лекарственные средства, обладающие высоким уровнем связывания с белками плазмы. Проводились исследования in vitro медикаментозного вытеснения для атомоксетина и других лекарственных средств, имеющих высокий уровень связывания с белками в терапевтических концентрациях. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетина с человеческим альбумином. Атомоксетин не влиял на связывание этих лекарственных средств с человеческим альбумином.

Цитохромные ферменты Р450. Атомоксетин не вызывал клинически значимого ингибирования или индуцирования цитохромных ферментов Р450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

действующее вещество: атомоксетин в форме гидрохлорида атомоксетина;

1 капсула содержит атомоксетина в форме гидрохлорида атомоксетина 18 мг;

другие составляющие: прежелатинизированный крахмал, капсула;

состав оболочки капсулы: желатин, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172).

Данные о влиянии на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами ограничены. Атомоксетин оказывает незначительное влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами. У пациентов детского и взрослого возраста применение атомоксетина было связано с развитием большей утомляемости, сонливости и головокружения по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем и другими механизмами, пока они не удостоверятся, что атомоксетин не влияет на их внимание и работоспособность.

Беременность. Исследования на животных в целом не указывают на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Для атомоксетина клинические данные по влиянию на беременность ограничены. Такие данные недостаточны для того, чтобы подтвердить или опровергнуть взаимосвязь между приемом атомоксетина и неблагоприятными последствиями во время беременности и/или кормления грудью. Атомоксетин не следует использовать во время беременности, если потенциальная польза не оправдывает потенциального риска для плода.

Кормление грудью. Атомоксетин и/или его метаболиты проникали в молоко крыс. Экскретируется ли атомоксетин в грудное молоко человека, неизвестно. Из-за нехватки данных следует избегать применения атомоксетина при кормлении грудью.

Дозировка для детей с массой тела до 70 кг. Начать лечение с общей суточной дозы примерно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости.

Рекомендуемая поддерживающая доза составляет примерно 1,2 мг/кг/день (в зависимости от массы пациента и имеющихся доз атомоксетина). Дополнительного эффекта от доз выше 1,2 мг/кг/день не наблюдается. Безопасность отдельных доз свыше 1,8 мг/кг/день и общих дневных доз свыше 1,8 мг/кг систематически не оценивалась. В некоторых случаях целесообразно продолжить лечение в зрелом возрасте.

Дозировка для детей с массой тела более 70 кг. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная дозировка составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз выше 80 мг не наблюдается. Максимальная суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивалась.

• Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей от 6 лет и взрослых как часть комплексной программы лечения.

• Повышенная чувствительность к атомоксетину или любому из вспомогательных веществ.
• Атомоксетин нельзя применять в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО). Атомоксетин не следует применять в течение как минимум 2 недель после прекращения терапии с применением ингибиторов МАО. Прием ингибиторов МАО нельзя начинать раньше, чем через две недели после прекращения приема атомоксетина.
• Атомоксетин нельзя применять пациентам с узкоугловой глаукомой, поскольку во время клинических исследований действие атомоксетина было ассоциировано с повышением частоты случаев мидриаза.
• Атомоксетин нельзя применять пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Тяжелые сердечно-заболевания могут включать тяжелую артериальную гипертензию, сердечное окклюзивное повреждение артерий, стенокардию, гемодинамически значимое сердце, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, потенциально угрожающие для канализации (расстройства, причины). Тяжелые цереброваскулярные расстройства могут включать аневризм сосудов головного мозга или инсульт. 
• Атомоксетин нельзя применять пациентам с феохромоцитомой или феохромоцитомой в анамнезе.

Терапию должен назначать врач, имеющий опыт лечения СДВГ, в частности, детский/подростковый психиатр или психиатр. Диагноз следует устанавливать согласно действующим критериям КДС (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) или основным принципам ICD.

Наличие у взрослых симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), существовавших в детстве, должно быть подтверждено. Желательно иметь подтверждение от третьей стороны. Терапию лекарственным средством не следует начинать атомоксетином, если нет подтверждения наличия симптомов дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в детстве. Диагноз нельзя установить только на основе наличия одного или более симптомов СДВГ. На основании клинической оценки у пациентов должны присутствовать, как указано, по крайней мере, симптомы СДВГ средней тяжести, по меньшей мере, 2 или более параметра функциональных нарушений средней тяжести (например, социальной, научной и/или профессиональной деятельности), влияющих на различные аспекты жизни человека.

Препарат предназначен для перорального применения. Препарат можно применять 1 раз в день с утра, с пищей или без нее. Пациентам, у которых применение атомоксетина 1 раз в день не дает удовлетворительного клинического эффекта (переносимость [тошнота или сонливость] или эффективность), можно рекомендовать применение препарата 2 раза в день, утром и после обеда или рано вечером, с равным распределением суточной дозы.

Дозировка для детей с массой тела до 70 кг. Начать лечение с общей суточной дозы примерно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет примерно 1,2 мг/кг/день (в зависимости от массы пациента и имеющихся доз атомоксетина). Дополнительного эффекта от доз выше 1,2 мг/кг/день не наблюдается.

Безопасность отдельных доз свыше 1,8 мг/кг/день и общих дневных доз свыше 1,8 мг/кг систематически не оценивалась. В некоторых случаях целесообразно продолжить лечение в зрелом возрасте.

Дозировка для детей с массой тела более 70 кг. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная дозировка составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз выше 80 мг не наблюдается. Максимальная суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивалась.

Дозировка для взрослых. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу следует поддерживать по меньшей мере в течение 7 дней до повышения дозы в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная дозировка составляет от 100 мг. Максимальная суточная доза составляет 100 мг. Безопасность суточной дозы более 120 мг и более 150 мг систематически не оценивалась.

Дополнительная информация для безопасного применения препарата.

Изучение состояния пациентов для лечения. До назначения препарата следует ознакомиться с анамнезом и провести начальную оценку сердечно-сосудистого состояния пациентов, включая контроль AT и ЧСС.

Постоянный контроль. Пациенты должны проходить регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы, AT и пульса, результаты которого должны быть зарегистрированы после каждой коррекции дозы и в дальнейшем не реже одного раза в шесть месяцев. Для детей рекомендуется использовать процентный метод оценки AT. Для взрослых следует соблюдать текущие руководства контроля за артериальной гипертензией.

Отказ от лечения.

В программе исследований выраженных симптомов абстиненции описано не было. При значительных негативных эффектах применение атомоксетина можно прекратить немедленно или путем постепенного уменьшения дозы. Лечение атомоксетином не должно быть бессрочным. Следует выполнить повторную оценку необходимости продления лечения более 1 года, особенно если пациент достиг стабильного и удовлетворительного ответа.

Дополнительная информация для безопасного применения препарата.

Программа комплексного лечения обычно содержит психологические, учебные и социальные мероприятия и направлена ​​на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, характеризующийся симптомами, к которым могут относиться хронический длительный недостаточный объем внимания, склонность к отвлечению, эмоциональная изменчивость, импульсивность, умеренная или значительная гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения в электроэнцефалограмме. Нарушение обучаемой способности не обязательно.

Фармакологическое лечение показано не для всех пациентов с этим синдромом, и решение о применении лекарственного средства должно основываться на тщательной оценке тяжести симптомов у пациента и патологии с учетом возраста ребенка и устойчивости симптоматики. 

Особые группы.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс В по шкале Чайлда-Пью) начальные и конечные дозы следует снизить до 50% обычной дозы. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда-Пью) начальная доза и конечные дозы следует снизить до 25% обычной дозы.

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности испытывали более высокое системное влияние атомоксетина, чем здоровые добровольцы (повышение примерно на 65%), но разницы не наблюдалось, если влияние корректировалось с учетом дозы в расчете на единицу массы тела. Таким образом, атомоксетин можно назначать пациентам с СДВГ с терминальной стадией почечной недостаточности или с более низкой степенью почечной недостаточности с применением обычного режима дозирования. Атомоксетин может обострять артериальную гипертензию у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Приблизительно 7% представителей европеоидной расы имеют генотип, который соответствует нефункциональному ферменту CYP2D6 (так называемые медленные метаболизаторы CYP2D6). Пациенты с этим генотипом испытывают в несколько раз более высокое влияние атомоксетина по сравнению с пациентами с функциональным ферментом. Таким образом, медленные метаболизаторы больше подвержены риску негативных явлений. Для пациентов с генотипом, отвечающим медленным метаболизаторам, рекомендуется более низкая начальная доза и более медленное повышение дозы. 

Пациенты пожилого возраста. Применение атомоксетина пациентам старше 65 лет систематически не оценивалось.

Дети до б лет. Безопасность и эффективность применения атомоксетина детям до 6 лет не установлены, поэтому препарат не следует применять для 6 лет.

Особенности применения

Суицидальное поведение.

У пациентов во время терапии атомоксетином наблюдалось суицидальное поведение (пробы самоубийства и суицидальные мысли). Во время двойных слепых клинических исследований суицидальное поведение отмечалось редко, но чаще у детей, которым проводили терапию атомоксетином, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, в группе которых случаи не наблюдались. Во время двойных слепых клинических исследований с участием взрослых частота суицидального поведения как у пациентов, получавших плацебо, так и у тех, кто лечился атомоксетином, была одинакова. Пациенты, получающие терапию по поводу СДВГ, должны находиться под наблюдением по поводу возникновения или ухудшения суицидального поведения.

Внезапная смерть и уже существующие нарушения сердечной деятельности.

Сообщалось о случаях внезапной смерти у пациентов со структурными пороками сердца, которым проводили терапию атомоксетином в обычных дозах. Несмотря на то, что некоторые серьезные структурные пороки в одиночку могут повысить риск внезапной смерти, атомоксентин следует применять пациентам с известными структурными сердечными пороками с осторожностью и только после консультации с врачом-кардиологом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Атомоксетин может влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД (AT). У большинства пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдается умеренное повышение уровня ЧСС (в среднем <10 уд/мин) и/или повышение АТ (в среднем <5 мм рт.ст.).

Однако сводные данные контролируемых и неконтролируемых клинических исследований СДВГ показывают, что примерно 8-12% детей и подростков и 6-10% взрослых испытывают более выраженные изменения в ЧСС (20 ударов в минуту и ​​выше) и AT (15-20 мм рт.ст. и выше). Анализ данных клинических исследований показал, что примерно у 15-26% детей и подростков и 27-32% взрослых наблюдались такие изменения в уровнях ЧСС и AT в случае продолжения терапии атомоксетином или отмечалось увеличение прогрессирования заболевания. Долгосрочные стойкие изменения AT могут влиять на такие клинические последствия, как гипертрофия миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентам, нуждающимся в применении атомоксетина, перед началом лечения нужно провести тщательный сбор анамнеза и физический осмотр относительно наличия болезни сердца, и если после первичного осмотра предполагается наличие данного заболевания у пациента или его наличие в анамнезе, требуется дополнительный осмотр врачом-кардиологом.

Рекомендуется регулярный контроль ЧСС и AT с нотированием результатов до начала лечения, во время лечения и после каждой корректировки дозы и по меньшей мере один раз в 6 месяцев для выявления возможных клинически значимых ростов вышеупомянутых показателей. Для детей рекомендуется использовать процентный метод оценки AT. Для взрослых следует соблюдать текущие руководства контроля артериальной гипертензии.

Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Атомоксетин следует применять с осторожностью пациентам, состояние основного заболевания которых может ухудшиться за счет повышенных уровней AT и ЧСС, например, пациентам с артериальной гипертензией, тахикардией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями.

Пациентам, у которых при приеме атомоксетина развивались симптомы, свидетельствующие о заболеваниях сердца, такие как учащенное сердцебиение, боль в животе из-за физической нагрузки, беспричинній обморок, одышка и другие, следует немедленно обратиться к врачу-кардиологу.

Атомоксетин следует с осторожностью применять пациентам с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала QT или с удлинением интервала QT в семейном анамнезе.

В связи с наличием сообщений о случаях ортостатической гипотензии атомоксетин следует применять с осторожностью при любом состоянии, при котором у пациента может развиться склонность к артериальной гипотензии или при состоянии, ассоциированном с резким повышением уровней AT или ЧСС.

Цереброваскулярные нарушения.

Следует проводить контроль неврологических признаков и симптомов у пациентов с дополнительными факторами риска развития цереброваскулярных нарушений (таких, как сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, сопутствующая терапия средствами для повышения АД) при каждом визите к врачу после начала лечения атомоксетином.

Со стороны печени.

Очень редко сообщалось о случаях повреждения печени, которые проявляются повышением уровня печеночных ферментов, билирубина и развитием желтухи. Также очень редко наблюдались случаи тяжелого повреждения печени, включая острую печеночную недостаточность. Применение атомоксетина необходимо прекратить пациентам с желтухой или лабораторно подтвержденным поражением печени.

Психотические симптомы и мании.

Во время лечения с применением обычных доз возможно возникновение психотических симптомов и маний, например, галлюцинаций, бредов, маний и возбуждения, у пациентов, не имевших их в анамнезе. В случае появления таких симптомов следует рассмотреть возможность наличия причинной связи с атомоксетином и прекращения терапии. Не исключена возможность обострения существующих психотических расстройств и маний, что связано с лечением атомоксетином.

Агрессивное поведение, враждебность, эмоциональная изменчивость.

Враждебность (преимущественно агрессия, противодействие и гнев) чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, получавших лечение атомоксетином, по сравнению с получавшими плацебо. Эмоциональная изменчивость чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, получавших лечение атомоксетином, по сравнению с получавшими плацебо. Пациенты должны находиться под наблюдением по поводу возникновения или ухудшения суицидального поведения, враждебности и эмоциональной изменчивости.

Возможны аллергические реакции.

У пациентов, получавших атомоксетин, нечасто сообщалось о возникновении аллергических реакций, включая анафилактические реакции, зуд, ангионевротический отек, крапивницу.

Эпилептические приступы.

Атомоксетин связан с возможным риском эпилептических приступов. Атомоксетин с осторожностью следует применять пациентам с приступами в анамнезе. Прекращение применения атомоксетина целесообразно для любого пациента, у которого развивается приступ или растет частота приступов, если не определена другая причина.

Рост и развитие.

Рост и развитие у детей и подростков следует контролировать при лечении атомоксетином. За пациентами, требующими длительной терапии, необходимо наблюдать, и может быть целесообразным снижение дозы или прекращение терапии для пациентов, которые не растут или должным образом не набирают вес.

Клинические данные не указывают на вредное влияние атомоксетина на познавательную способность или половое созревание, хотя данные долгосрочных исследований ограничены. Таким образом, за пациентами, нуждающимися в длительной терапии, необходимо внимательное наблюдение.

Развитие или ухудшение коморбидных состояний депрессии, тревожности или утечки.

В ходе контролируемых исследований с участием детей с СДВГ и коморбидным хроническим двигательным тиком или синдромом Туретта пациенты, получавшие лечение атомоксетином, не испытывали ухудшения по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В ходе контролируемых исследований с участием взрослых с СДВГ и коморбидным большим депрессивным расстройством пациенты, получавшие лечение атомоксетином, не испытывали депрессии по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В ходе двух плацебо-контролируемых исследований (одно с участием детей и подростков, других взрослых пациентов) с участием пациентов с СДВГ и коморбидного тревожного расстройства пациенты, получавшие лечение атомоксетином, не испытывали ухудшения тревожности по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

В постмаркетинговых отчетах редко сообщалось о тревожности и депрессии или депрессивном настроении и очень редко – о случаях тика у пациентов, получающих атомоксетин. Необходимо контролировать пациентов с СДВГ по поводу возникновения или ухудшения симптомов тревожности, угнетения настроения и депрессии или течения.

Пациенты, получающие лечение от СДВГ, должны находиться под наблюдением по поводу возникновения или ухудшения симптомов тревожности, ухудшения настроения и депрессии или тика.

Применение у детей до 6 лет.

Не следует применять атомоксетин пациентом в возрасте до 6 лет, поскольку эффективность и безопасность лекарственного средства для этой возрастной группы не установлены.

Другое терапевтическое применение.

Атомоксетин не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или тревожности, поскольку результаты клинических исследований, проводимых с участием взрослых с этими состояниями, не оказывали никакого эффекта лекарственного средства по сравнению с плацебо.

Дети и подростки. По результатам плацебо-контролируемых исследований с участием детей наиболее частыми негативными явлениями были головная боль, боль в животе 1 и сниженный аппетит, часто связанные с применением атомоксетина и наблюдавшиеся примерно у 19%, 18% и 16% пациентов соответственно, но которіе редко приводили к необходимости прекращения применения препарата (частота прекращения терапии составляет 0,1% при головной боли, 0,2% - боли в животе и 0% - пониженного аппетита). Случаи боли в животе и снижение аппетита, как правило, носили временный характер.

На ранних стадиях терапии отмечалась задержка средних темпов увеличения массы тела и роста среди получавших атомоксетин в связи с пониженным аппетитом. В дальнейшем при продолжительной терапии после начальной потери в наборе массы тела или роста наблюдалось небольшое их повышение до средних показателей нормы при длительном лечении.

Тошнота, рвота и сонливость 2 возможны приблизительно у 10% и 11% пациентов, в основном в течение первого месяца терапии. Однако эти эпизоды обычно были легкой или средней степени тяжести, носили временный характер и не являлись причиной прекращения лечения в значительном количестве случаев (уровень прекращения лечения составляет <0,5%).

В ходе плацебо-контролируемых исследований с участием как детей, так и взрослых наблюдалось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение систолического и диастолического артериального давления (AT) у пациентов, принимавших атомоксетин.

Из-за влияния норадренергического тонуса у пациентов, принимавших атомоксетин, наблюдались ортостатическая гипотензия (0,2%) и обморок (0,8%). Атомоксетин следует применять с осторожностью при наличии склонности пациентов к состояниям, которые могут привести к ортостатической гипотензии.

Таблица 1 о нежелательных эффектах была составлена ​​на основе сообщений о нежелательных явлениях и лабораторных исследованиях, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от детей.

Табличный список побочных реакций. Оценка частоты: очень часто (>1/10), часто (>1/100 – <1/10), нечасто (>1/1000 – <1/100), редко (>1/10000 – <1/1000), очень редко (<1/10000).

Таблица 1.

1 Также включает боли в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.

2 Также включает седацию.

3 Включает осложнения в засыпании, нарушение сна среди ночи и пробуждение (раннее пробуждение).

4 Результаты показателей ЧСС и AT приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности. * Смотри раздел «Особенности применения» ** См. раздел «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды водителей». Медленные метаболизаторы (РМ) CYP2D6. Нижеследующие отрицательные явления случались у по меньшей мере 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически значимой частей у PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: с2 % РМ, 17 % ЭМ); бессонница в комплексе (включая бессонницу, умеренную бессонницу утреннюю бессонницу, 14,9% РМ, 9,7% ЭМ); депрессия в комплексе (включая депрессию, большое депрессивное расстройство, симптомы депрессии, угнетенное настроение и дисфорию, 6,5% РМ, 4,1% ЭМ); снижение массы тела (7,3% РМ, 4,4% ЭМ); запор (6,8% РМ, 4,3% ЭМ); тремор (4,5% РМ, 0,9% ЭМ); седация (3,9% РМ, 2,1% ЭМ); эксориация (3,9% РМ, 1,7% ЭМ); энурез (3% РМ, 1,2% ЭМ); конъюнктивит (2,5% РМ, 1,2% ЭМ); потеря сознания (2,5% РМ, 0,7% ЭМ); заблаговременное утреннее пробуждение (2,3% РМ, 0,8% ЭМ); мидриаз (2% РМ, 0,6% ЭМ).

Нижеследующее явление не отвечало определенным критериям, но о нем сообщалось: генерализованное тревожное расстройство (0,8% РМ, 0,1% ЭМ). Кроме того, в результате исследований, длившихся до 10 недель, потеря массы тела была заметнее у PM-пациентов (в среднем 0,6 кг у ЭМ и 1,1 кг у РМ).

Взрослые. Резюме безопасности. В ходе клинических исследований у взрослых с СДВГ, указанные ниже классы систем органов имели наивысшую частоту побочных эффектов при лечении атомоксетином, а именно: желудочно-кишечная, нервная системы и психика. Чаще (> 5%) сообщалось о таких негативных явлениях, как пониженный аппетит (14,9%), бессонница (11,3%), головные боли (16,3%), сухость во рту (18,4%) и тошнота (26,7%). Большинство из этих нежелательных явлений были легкой и средней степени тяжести, нежелательные явления тяжелой степени, о которых наиболее часто сообщалось: тошнота, бессонница, усталость и головные боли.

Жалобы на задержку мочи или осложненное мочеиспускание у взрослых следует рассматривать как потенциально связанные с применением атомоксетина.

Таблица 2 о нежелательных эффектах была составлена ​​на основе сообщений о нежелательных явлениях и лабораторных исследованиях, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от взрослых.

Табличный список побочных реакций. Оценка частоты: очень часто (>1/10), часто (>1/100 - <1/10), нечасто (>1/1000 - <1/100), редко (>1/10000-<1/1000) , очень редко (<1/10000).

1 Также включает боли в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.

2 Включает осложнения в засыпании, нарушение сна среди ночи и пробуждение (раннее пробуждение).

3 Результаты показателей ЧСС и AT представлены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности.

4 Включая анафилактические реакции и ангионевротический отек.

*См. раздел «Особенности применения»

**См. раздел «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».

Медленные метаболизаторы (PM) CYP2D6. Нижеследующие отрицательные явления случались у по меньшей мере 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически в значительной степени более частыми у PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: %PM, 1,3% ЭМ); сухость во рту (34,5% РМ, 17,4% ЭМ); запор (11,3% РМ, 6,7% ЭМ); сниженный аппетит (23,2% РМ, 14,7% ЭМ); тремор (5,4% РМ/\1,2% ГЭМ); бессонница (19,2% РМ, 11,3% ЭМ); расстройства сна (6,9% РМ, 3,4% ЭМ); расстройства во время сна (5,4% РМ, 2,7% EM); заблаговременное утреннее пробуждение (3% РМ, 0,9% ЭМ); задержка мочеиспускания (5,9% РМ, 1,2% ЭМ); эректильная дисфункция (20,9% РМ, 8,9% ЭМ); нарушение эякуляции (6,1% РМ, 2,2% ЭМ); гипергидроз (14,8% РМ, 6,8% ЭМ); похолодание конечностей (3% РМ, 0,5% ЭМ).

Симптомы. В ходе постмаркетинговых исследований поступали отчеты о хронической передозировке только агомоксетином. Самыми распространенными симптомами, сопровождающими острую и хроническую передозировку, были желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, тремор, нарушения поведения. Также сообщалось о гиперактивности и тревожности. Также наблюдались признаки и симптомы, которые соответствовали легкой или умеренной активизации симпатической нервной системы (например, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту), и поступали сообщения о зуде и сыпи. Большинство случаев было от легких до умеренных. В некоторых случаях передозировки, связанной с атомоксетином, сообщалось об эпилептиформных приступах и очень редко об удлинении интервала QT. Также были сообщения о летальных исходах в результате острой передозировки, Опыт клинических исследований передозировки атомоксетина ограничен.

Лечение. Необходимо обеспечить вентиляцию лёгких. В течение 1 часа после передозировки можно применять активированный уголь для снижения всасывания. Рекомендуется контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также проведение соответствующих симптоматических и поддерживающих мероприятий. Пациента необходимо наблюдать не менее 6 часов. Атомоксетин имеет высокую аффинность с белками плазмы крови, поэтому лечение передозировки путем диализа, скорее всего, будет неэффективным.

Хранить Монсетин при температуре от +15 до +25°С.

Монсетин капсулы – средство, применяемое при синдроме нарушения внимания и гиперактивности.